南宁市卫生和计划生育委员会

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1、南宁市卫生和计划生育委员会受理地点:市政务服务科园分中心窗口电话:3221250、3221278事项名称申报材料承诺时限收费标准1.放射源诊疗技术和医用辐射机构许可审批（一）放射诊疗建设项目卫生审查：1.《放射诊疗建设项目卫生审查申请表》；2.建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；3.大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)；4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的

2、组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)；5.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书；6.放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件)。(二)放射诊疗建设项目竣工卫生验收1、《建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书》；2、建设单位法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；3、《放射诊疗建设项目卫生审查认可书》；4、《建设项目职业病危害控制效果评价报告书（表）》(由取得自治区级以上卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构出具)；5、建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明正

3、本影印件、副本复印件；6、建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书；7、放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护检测报告原件（由取得自治区级以上卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构出具)；8、放射诊疗建设项目未进行建设项目卫生审查直接申请竣工验收的，应补充提交以下资料：①大型医用设备配置许可证(仅限大型医用设备)；②工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明、防护设计说明；10不收费注：1、※号表示非许可事项；2、承诺时限为工作日。-42-南宁市卫生和计划生育委员会受理地点:市政务服务科园分中心窗口电话:3221250、3221278

4、事项名称申报材料承诺时限收费标准1.放射源诊疗技术和医用辐射机构许可审批③建设项目环境平面图；④施工设计图纸(包括放射工作场所平面布局图、机房的平面图、剖面图等)；⑤工作场所毗邻(含周围六面)情况说明（图纸说明）。⑥建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（核原件）。(三)申办放射诊疗许可证1.新办《放射诊疗许可证》（1）《放射诊疗许可申请表》；（2）申请单位法定代表人身份证明；非法定代表人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件；（3）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件（核原件）；（4）放射诊疗工作人员

5、一览表；（5）放射诊疗工作人员《专业技术资格证书》、《医师执业证书》（或《毕业证书》或相关专业（进修）培训证明）和《放射工作人员证》（核原件）；（6）放射诊疗设备清单；（7）放射防护设施和用品与质控设备清单；（8）放射诊疗建设项目竣工验收认可书复印件（核原件）；（9）放射事件应急处理预案、专(兼)职的放射防护管理机构文件、安全管理制度、质量保证方案；（10）承诺书：①声明填写的表格和申报材料真实有效；②声明按照《放射诊疗管理规定》开展诊疗活动；2.变更《放射诊疗许可证》项目[变更企业名称、所有制形式、法定代表人、门牌号（非经营权转让或搬迁）、放

6、射诊疗项目或诊疗设备]（1）《放射诊疗许可证变更申请表》；（2）申请单位法定代表人身份证明；非法定代表人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证；（3）《放射诊疗许可证》正、副本原件；（4）变更后的《医疗机构执业许可证》复印件（核原件）；（5）（变更法定代表人）上级主管部门的任职文件或股东决议；（6）（变更单位名称）上级主管部门同意变更名称的证明；10不收费注：1、※号表示非许可事项；2、承诺时限为工作日。-42-南宁市卫生和计划生育委员会受理地点:市政务服务科园分中心窗口电话:3221250、3221278事项名称申报材料承诺时限收费标准1

7、.放射源诊疗技术和医用辐射机构许可审批（7）（变更门牌号）管理部门变更门牌号的证明材料；（8）（变更放射诊疗设备及新增放射诊疗项目的）还要提交以下材料：①变更项目相关专业技术人员的任职资格证书复印件；②变更诊疗科目的设备清单；③变更项目或设备的建设项目竣工验收认可书复印件。3.《放射诊疗许可证》校验（1）《放射诊疗许可证校验申请表》；（2）申请单位法定代表人身份证明；非法定代表人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证；（3）《医疗机构执业许可证》副本复印件（核原件）；（4）放射诊疗设备、人员、个人防护用品有无变动情况说明；（5）《放射工作人

8、员证》、放射防护和相关法律法规知识培训合格证明、健康体检及个人剂量监测的证明材料（由具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具，新上岗放射工作人员除外）（