附件无偿献血表彰奖项申报表

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1、附件：无偿献血表彰奖项申报表表1-1无偿献血奉献奖申报表设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队相关业务部门盖章填表人：填表时间：姓名性别出生日期证件号工作单位曾获奖项名称获奖时间申报奖项金奖□银奖□铜奖□献血总量(毫升)献血次数无偿献血记录献血日期献血种类献血量(毫升)献血日期献血种类献血量(毫升)注：1.无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中，并汇总实际献血次数与献血总量；每献1个治疗单位机采血小板按献全血200毫升、1次计算。统计日期截止到2016年12月31日。2.证件指居民身份证、军（警）官证、士兵证以及护照等身份证明。3.献血种类分

2、为：全血和机采血小板。4.曾获奖项包括：金、银、铜奖和无。5.军队有关业务部门填报工作单位要求代号、番号、职务同时填写完整。6.此表填写后由设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队相关业务部门核实并加盖公章，留档备查。表1-2无偿献血奉献奖申报汇总表设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章填表人：填表时间：姓名性别年龄证件号工作单位献血总量（毫升）献血次数申报奖项注：1.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门汇总后统一填写。其中，军队人员请集中放于表末尾。2.军队人员工作单位填报要求代号、番号、职务同时填写完整。表2-1无偿献血促进奖

3、申报表（单位奖）设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章填表人：填表时间：单位名称2015-2016年度内无偿献血总人次（人）在职员工总数（人）献血总人次与在职员工总数比例（％）注：1.此表用于2015年-2016年期间为无偿献血事业做出贡献的单位申报奖项时填写。军队单位填报要求代号、番号同时填写完整。2.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表2-2无偿献血促进奖申报表（个人奖）设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章填表人：填表时间：姓名性别民族单位职务身份证号突出事迹描述注：1.此表用于2015年

4、-2016年期间为无偿献血事业做出贡献的个人申报奖项时填写。军队人员填报要求代号、番号、职务同时填写完整。2.申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。3.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表2-3无偿献血促进奖申报表（特别奖）设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章填表人：填表时间：以下信息任选一行填写单位名称姓名性别民族单位职务证件号以下信息任选一类填写一、无偿献血宣传教育突出事迹描述二、无偿献血捐赠捐款数额捐款对象及用途捐款时间捐赠设备设备折价捐赠对象及用途捐赠时间总价值注：1.此表用于长年为无偿献

5、血事业做出贡献的单位或个人申报奖项时填写。军队单位和个人填报要求代号、番号、职务同时填写完整。2.申请者除填表外，需将文件中要求的文字材料一并上报。3.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表3无偿献血志愿服务奖申报表设区市卫生计生行政部门、红十字会或军队有关业务部门盖章填表人：填表时间：姓名性别年龄证件号志愿服务累计时间（小时）申请奖项累计服务年限（年）一星级二星级三星级四星级五星级终身荣誉奖注：1.终身荣誉奖申报者填写“累计服务年限”栏目。2.此表由设区市卫生计生行政部门、红十字会和军队有关业务部门汇总后统一填写。表4无偿献血

6、先进城市奖申报表设区市卫生计生行政部门、红十字会盖章填表人：填表时间：设区市名称固定献血屋（点）建设固定献血者队伍建设15-55岁人口无偿献血知晓率（％）无偿献血宣传设置规划建设数量固定无偿献血者总人数固定献血者比例（％）城市居民农村居民在校青少年公益广告播出次数（日均）公益广告牌或宣传栏设置数量（块、个）注：1.无偿献血知识水平：由设区市卫生计生行政部门、红十字会进行抽样调查，城市居民、农村居民、在校青少年各抽样人数不得少于1000人，将抽样结果形成书面证明材料，加盖公章随申报表一同上报。2.无偿献血宣传情况：公益广告、广告牌或宣传栏由播出部门或相关设置管理部门

7、形成书面证明材料，加盖公章后随申报表一同上报。3.固定献血屋（点）建设情况：根据当地医疗机构临床用血量，应对固定献血屋（点）进行设置规划，填写其规划数量及投入运行数量。表5无偿献血先进部队奖申报表填表单位盖章填表人：联系电话：填表时间：部队名称2015年献血情况2016年献血情况2015-2016年度无偿献血知晓率（％）无偿献血指导计划总人数实际无偿献血总人数实际献血人次比率（％）无偿献血指导计划总人数实际无偿献血总人数实际献血人次比率（％）注：1.无偿献血先进部队须由各单位有关业务部门汇总后填表申报。2.除填表外，需将每个单位事迹材料一并上报（不超过1000字）

8、。3.部队