山西省环境保护厅

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1、山西省环境保护厅危险废物经营许可证申请书申请单位_____________________________________（章）申请情况新证□续证□变更□联系人姓名联系电话____________________申请日期年月日经营废物类别______________________________________________________________________________经营废物能力（吨/年）________________发证机关受理人______________________受理日期_____年_____月_____

2、日受理意见受理□退回□申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。法人代表姓名：签名：日期：印章：山西省环境保护厅制6填写说明：1、危险废物综合经营许可证的申请材料，由危险废物经营单位按照省行政政务大厅的要求报送。2、申请材料一式两份并附申请表电子文件；3、各单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护部的网站。4、申请单位必须认真、正确填写申请书，涂改无效。5、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。6一、单位情况申请单位单位名称（中文）：（章）单位名称（英文）：单位

3、注册地址：市县（区）镇街号邮编：注册资金（百万）：固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：联系人：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：领导人员（人）高工（人）工程师（人）技术人员（人）操作工（人）危险废物经营设施地点地址：市县（区）镇街号邮编：联系人：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：中心经度：中心纬度：重新申请原因（一）改变危险废物经营方式□（二）增加危险废物类别□（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□（四）经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上□设施建设日期：设施运行日期：6二、地

4、表水及地下水功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积单位：m2总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂综合利用厂车库绿化面积五、设施所在地的地质结构6六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）编号废物名称废物类别数量废物来源典型组成成分及其比例主要危害物质及其比例危险特性物理、化学性质七、危险废物预处理工艺1.预处理工艺流程2.主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数量其他技术参数处理的废物名称和类别6八、危险废物处置工艺1.处置工艺流程2.主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数量其他技术参数处理的废物名称和类别6九、危

5、险废物处置后残余物的处理名称形态危险特性处置方法最终去向13十、经营设施所在地环保部门意见（经营设施所在地市环保局需说明初步审核情况以及是否同意申请许可证的意见；涉及换证申请的，意见中需说明持证期间的规范化考核情况和持证期间的经营情况。）13第二部分：相关证明材料申请危险废物收集、贮存、处置综合经营许可证单位需提交以下条件的证明材料：（一）有３名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技术人员；如技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件等；技术人员3年以上固体废物污染治理经历的证明材料由申请单位出具并

6、加盖单位公章；技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料，如合同聘用文本及聘期、合同期间社保证明等。相关专业包括：化工、冶金等（二）有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具；如交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证，投入危险废物运输的车辆运营证，危险货物运输驾驶员、押运员证件及劳务关系证明；等等。无危险货物运输资质的申请单位应提供与相关持有危险货物道路运输经营许可证的单位签订的运输协议（或合同）。（三）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合

7、格的贮存设施、设备；如包装工具照片或图样及文字说明，中转和临时存放设施、设备图纸及文字说明，贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件；等。13（四）有符合国家或者我省危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物集中处置设施，还应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求；1、处置设施、设备和配套污染防治设施的图纸（包括厂区平面布置图，厂区内设施设备分布图）和文字说明。平面图应绘出：1）设施法定边界；2）进货和出货装置的地点；3）各危险废物处置、贮存设施

8、等；2、环境影响报告批复文件、已验收的提供环保设施竣工验收证明文件、排污许可证，以及最近一年内的环境监测报告、新建成且未验收的项目，应提供环境影响评价文件及批复复印