龙泉企业创新券发放申请表

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1、龙泉市企业创新券发放申请表（龙泉市企业用）申请单位_______________________________________通讯地址_______________________________________联系人_______________邮政编码　　　　　　联系电话　_______________手机________________电子邮箱_______________　传真________________开户银行_______________________________________银行账号__________

2、_____________________________龙泉市创新券领导工作小组编制年　　月　　日4一、申请单位基本情况申请单位名称法人代表法人机构代码上一年度企业产值万元注册地址规模以上/以下¨规上¨规下企业认定情况¨国家重点扶持高新技术企业　¨省级创新试点（示范）企业　¨省专利示范性企业　　　　　¨省农业科技企业¨省科技型中小企业　　　　　¨市专利示范性企业¨市级科技型企业　　　　　　¨其他申请创新券金额元大写元单位简介（200字左右）：4二、申请单位购买科技服务简介科技服务名称服务机构名称是否强制检测、法定检测、市级以上科

3、技专项资金在研项目　　　　　　　　　　　　　　　　　　¨是¨否¨是¨否¨是¨否¨是¨否本次科技服务总费用　　　　元其中：1、购买技术或科技成果（专利等）元2、申请发明专利、制定产品标准元3、产品检测（不含强制、法定检测）元4、委托文献检索查新元5、共享使用云平台等服务机构的基础设施、仪器设备、标准资源等科研活动元科技服务周期年　　月　　日至　　年　　月　　日科技服务简介（200字左右，无需涉及技术细节，介绍科技服务活动目标、主要内容及服务机构归属等）4三、审核意见申请单位意见（申报信息是否属实）：　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　法人代表签章：　　　　　　　（单位盖章）年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　以下内容申请单位无需填写　　　　　　　　　乡镇（街道、工业园区）审核意见（申报信息是否属实）：（单位盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日龙泉市创新券领导工作小组办公室审批意见：经审核，同意发放创新券　　　　　　元。编号为：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　年　　月　　日注：企业申领，填写本表一式二份，申请企业、科技局各一份。4