《药品经营许可证》核发

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1、《药品经营许可证》核发申请材料通山县***药店申请人：联系电话：9药品经营许可证（零售）核发需提供资料目录序号资料名称形式份数备注１药品经营许可证申请表打印件12企业经营设施、设备情况表打印件13企业主要质量管理人员情况表打印件14拟办企业资格证明复印件1营业执照5法人、负责人、质量负责人等从业人员的学历证明、个人简历、职称证明、身份证复印件打印件、复印件1负责人、质量负责人自其他单位调入的，须出具由原单位辞职或不在该单位工作的证明文件（已在省内注册的执业药师须由当地县级食药监部门确认）6企业质量管理文件目录打印件17营业

2、场所、仓库房屋产权证或租赁协议复印件18企业注册地址地理位置图、营业场所平面图（注明面积）打印件19申请药品经营许可、GSP认证承诺书打印件110指定（委托）书打印件19《药品经营许可证》申请表           拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日    9  填报说明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职

3、称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。           9企业基本情况企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址 经营方式 经营范围法定代表人 职务 技术职称、学历 企业负责人 职务 技术职称、学历 企业质量负责人 职务 执业药师及学历 质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师         营业及办公

4、用房总面积（平方米）仓库总面积（平方米）常温库面积（平方米）阴凉库面积（平方米）冷库容积（立方米）特殊药品专库面积（平方米）     设施设备基本设施设备冷藏冷冻药品用设施设备计算机总台数  质量管理用 购进记录用 入库验收用 销售记录用 9企业主要质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、企业主要质量管理人员至少要包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、药品验收员、药品养护员。2、填表中的人员简历、任职证明、身份证复印件、学历证明、技术职称证明，执业药师资格证和执业药师注册证复印件应附后

5、。9企业经营设施、设备情况表填报单位（盖章）：　　　　　　　填报日期:年　月　日营业场所及办公用房营业及办公用房总面积营业用房面积办公用房面积辅助用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积常温库面积阴凉库面积特殊管理药品专库面积冷库容积其他中药材养护场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指营业

6、办公场所的楼梯、走道、卫生间，库区中服务性或劳保用房；“办公用房”指各部门办公区域、经理办公室等。9申请药品经营许可、GSP认证承诺书一、本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为（《药品管理法》第83条：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款）。二、本企业法定代表

7、人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。三、本企业的质量管理人员、处方审核人员无在外单位兼职的行为，保证在职在岗。四、本企业决不搞挂靠经营，决不出租、出借柜台或许可证。五、本企业决不从非法渠道采购药品，决不销售假劣药品。六、本企业保证严格按照核准的药店级别经营药品，决不超方式超范围经营，决不非法销售药品。以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，企业完全接受食品药品监督管理部门作出的行政处罚，直至吊销《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》。法定代表人签字（或盖章）：企业印章年月日

8、9指 定（委 托）书兹指定（委托）　　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理　　　　　　　　　　　（名称）的药品许可（变更）申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格