单位名称（公章）填报单位法人代码

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1、排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月（季）废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口□燃烧废气排放口□4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0□1□2□3□4□5□2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11除尘效率（%）*12脱硫效率（%）13.SO2使用○高硫○低硫○其他*14.燃料硫分（%）*15.燃料灰分（%）*16燃料氮分（%）*17.燃料热值

2、18.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）23.数据来源排放量（千克）19.执行标准值20.排放浓度21.执行标准值22.排放速率24.合计25.达标排放量26.超标排放量⑴二氧化硫⑵烟尘⑶工业粉尘⑷氮氧化物(5)表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：24=4×20/1000000=6×22，24=25或24=26（当20≤19或22≤21时，24=25；当20>19或22>21时，24=26。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电

3、话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月（季）污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.

4、达标排放量11.超标排放量⑴汞⑼石油类⑵镉⑽氨氮⑶六价铬⑾⑷铅⑿⑸砷⒀⑹挥发酚⒁⑺氰化物⒂⑻化学需氧量⒃表内指标关系：9=3×7/1000，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7>6时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月（季）固体废物排放情况（单位：吨）1.

5、固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量⑴冶炼渣⑵粉煤灰⑶炉渣⑷煤矸石⑸尾矿⑹⑺⑻⑼(10)表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月（季）边界噪

6、声排放情况1.测点名称2.位置▲3.对应噪声源及编号▲4.噪声源性质▲5.功能区类别6.昼间噪声排放时间（时--时）11.夜间等效排放时间（时--时）16.夜间峰值排放时间（时--时）21.边界超标长度是否超过100米▲7.执行标准LeqdB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数▲12.执行标准LeqdB(A)13.等效声级dB(A)14.超标分贝数15.超标天数▲17.执行标准LeqdB(A)18.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数⑴昼□夜□⑵昼□夜□⑶昼□夜□(4)昼□夜□填表人：联系电话报出日期：年月日环境

7、监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局制排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）年月（季）污水排放特征值情况特征值名称计量单位特征值数量小型企业污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量（或病床数）消毒吨床不消毒吨床畜禽名称头/月头/月头/月羽/月羽/月加油站、储油库汽油销售量/汽油周转量吨备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、加油站、储油库、小型企业和第三产业等

8、无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特征值是指每月：①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量；④加