单位名称（公章）填报单位法人代码

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1、固体废物专业处置单位排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月（季）固体废物处置厂残渣情况（单位：吨）1.残渣物名称2.产生量本单位内处置本单位综合利用外单位处置外单位综合利用11.贮存量12.排放量3.填埋量4.焚烧量5.综合利用方式6.综合利用量7.填埋量8.焚烧量9.综合利用方式10.综合利用量⑴飞灰⑵焚烧渣⑶筛余物⑷污水处理污泥⑸中间处理废物⑹综合利用副产品⑺其他填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖

2、章）北京市环境保护局制固体废物专业处置单位排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月（季）固体废物处置厂污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量⑴汞⑼

3、石油类⑵镉⑽氨氮⑶六价铬⑾⑷铅⑿⑸砷⒀⑹挥发酚⒁⑺氰化物⒂⑻化学需氧量⒃表内指标关系：9=3×7，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7≥6时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制固体废物专业处置单位排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月（季）固体废物处置厂废气排放口污染物排放情况1.排放

4、口名称3.排放口类型工艺废气排放口□燃烧废气排放口□4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0□1□2□3□4□5□2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11除尘效率（%）*12脱硫效率（%）13.SO2使用○高硫○低硫○其他*14.燃料硫分（%）*15.燃料灰分（%）*16燃料氮分（%）*17.燃料热值18.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）23.数据来源排放量（千克）19.执行标准值20.排放浓度21.

5、执行标准值22.排放速率24.合计25.达标排放量26.超标排放量⑴二氧化硫⑵烟尘⑶氮氧化物⑷表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：24=4×20=6×22，24=25或24=26（当20≤19或22≤21时，24=25；当20>19或22>21时，24=26。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制固体废物专业处置单位排放污

6、染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）年月（季）固体废物处置厂边界噪声排放情况1.测点名称2.位置▲3.对应噪声源及编号▲4.噪声源性质▲5.功能区类别6.昼间噪声排放时间（时--时）11.夜间等效排放时间（时--时）16.夜间峰值排放时间（时--时）21.边界超标长度是否超过100米▲7.执行标准LeqdB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数▲12.执行标准LeqdB(A)13.等效声级dB(A)14.超标分贝数15.超标天数▲17.执行标准

7、LeqdB(A)18.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数⑴昼□夜□⑵昼□夜□⑶昼□夜□(4)昼□夜□填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）北京市环境保护局制