中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目 文件

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1、中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目文件编号：I2-1005-13-患者告知书（需仔细阅读，请将第四页“患者申明”邮寄至类克项目办公室）亲爱的患者：类克爱心援助项目是由中华慈善总会与西安杨森制药有限公司合作的帮助类风湿关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病患者的慈善援助项目。类克药品是经中国食品药品监督管理局（“药监局”）批准在中华人民共和国（“中国”）国内用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病的生物制剂。类克援助药品是国家海关免税进口的高额慈善物资，类克爱心援助项目将接受国家审计部门的重点审计，故申请类克爱心援助项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和援助。本项目只对

2、能够严格按照项目规定的申请者给予援助，因个人原因不能按照程序要求申请和接受援助的将自行承担由此产生的后果。作为一项慈善援助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。类风湿关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病及其相关的并发症和残疾给患者、家庭和社会带来巨大压力和沉重的负担。类克爱心援助项目将提供类克药品援助，提供患者教育和沟通平台，提高社会对患者的关注。项目援助对象及范围1.援助在类克项目指定医院及执行医生处确诊为类克适用症的患者，包括类风湿关节炎，强直性脊柱炎和克罗恩病；2.首批计划援助全国100名低保特困类患者，以及在类克项目指定医院接受长期、规范治疗的非低保特困类患者；ò对于低保特困类患者

3、，需由类克项目指定医院项目执行医生进行病情进展及预后等临床评估并推荐使用类克药品治疗，评估内容包括已知的相关高危因素及导致残疾的风险。需提供一年以上低保证复印件及上一年度最低生活保障金领取记录及其他相关证明材料（详情见低保特困类患者申请阶段所需提供文件清单）；ò对于非低保特困类患者，需在类克项目指定医院项目执行医生处经过规范的类克治疗并证明持续安全有效，经项目执行医生推荐继续接受类克药品治疗，但因经济原因无法继续承担类克药品费用。需提供项目申请所需材料(详情见非低保特困类患者申请阶段所需提供文件清单)；第1页共5页中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目文件编号：I2-1005-13-接受

4、药品援助注意事项1.为了使您的申请援助得以顺利进行，请以中华慈善总会—西安杨森—类克爱心援助项目管理办公室发布的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为其他渠道传言而产生的后果承担责任。2.该慈善药品援助项目只对中国境内的中国公民提供援助，类克药品必须为境内购买的正规渠道药品及凭证，否则将被拒绝申请项目。3.慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。4.患者需按类克项目管理办公室指定的时间和地点接受类克慈善药品的输注，同时接受医学随访评估。如有任何特殊情况，需及时联络类克项目管理办公室，否则因此延误治疗，类克项目管理办公室不承担任何责任；5.患者如果因任何原因无法继续接受类克治疗，类

5、克项目管理办公室将回收所有类克慈善药品，对患者不承担任何补偿；6.本项目为慈善药品援助，患者参加项目申请和接受类克慈善药品援助均属自愿行为，中华慈善总会或援助方以及相关医院、医护人员或其他项目参与人员对病情和治疗不承担任何责任。患者应遵从医嘱，以规范治疗为原则，定期随访，及时接受治疗；7.在配送慈善药品过程中，因无法抗拒原因导致药品中断或延误，中华慈善总会或援助方不承担任何责任或义务。项目管理办公室重申1.本项目为慈善项目，工作人员或指定医院医护人员不得对患者收取类克慈善援助药品自身的费用。如发现上述行为，请患者拨打投诉电话4008-199-519。如患者或患者的家属有向上述人员行贿的行为

6、，项目管理办公室将取消该患者的援助申请资格；2.患者申请资料统一以邮政EMS或挂号信方式寄送，类克项目办公室不接受患者亲自来访。类克项目办公室工作时间为周一至周五上午9:00-11:30，下午1:30-4:30，节假日除外；3.接受援助的患者在注射药品过程中如果出现不可预知的医学不良事件，请立即到项目执行医生处就诊并严格按照医嘱决定用药与否；4.类克项目管理办公室有权对患者的医学、经济情况进行抽查，如遇到不配合或发现第2页共5页中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目文件编号：I2-1005-13-造假行为，类克项目管理办公室将立即取消对该患者的援助，并由该患者承担相应的法律责任；5.出于

7、类克项目统计和核查的需要，患者的资料将对中华慈善总会和类克项目援助方公开，但不会提供给其他第三方，因审计和政府要求的信息披露除外；6.关于本项目的所有事宜均按类克项目办公室发出的正式信息为准，类克项目办公室不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如患者有任何关于项目执行的问可通过以下方式了解详情：①请登录项目网站www.chinacharity.cn、www.leikeyuanzhu.net或输入关键字“类克援助项目”了