中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目低保患者告知书

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1、中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目低保患者告知书（2017年7月版）亲爱的患者：中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的泰瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合泰瑞沙适应症,经过第一/二代EGFRTKI靶向药物治疗后进展，经济上无法支付服用泰瑞沙费用的中国大陆低保患者。因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。患者医学条件：患者必须是

2、经病理学或细胞学证实的符合泰瑞沙适应症的原发性IIIB或者IV期的非小细胞肺癌。泰瑞沙治疗之前必须经第一/二代EGFRTKI靶向药物治疗，进展后符合泰瑞沙适应症。EGFRT790M检测结果必须为阳性的。准备申请泰瑞沙慈善援助项目的患者，服用泰瑞沙期间不得再进行化学治疗。患者必须没有其他与泰瑞沙治疗相抵触的临床状况。患者体力状态ECOG评分0-4分。有足够的临床证据证实患者能够从泰瑞沙治疗中获益且无严重不良反应（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因泰瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可

3、耐受的伤害）。患者经济条件：经相关机构证实，在确诊为非小细胞肺癌前就持有区县级以上颁发的低保证，且至今享受低保金领取待遇，经济上无法支付服用泰瑞沙费用的中国大陆低保患者。项目申请规定：满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并由注册医生在《中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目低保患者医学条件确认表》上签字盖章确认。（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经

4、获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。）患者按照《中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到项目办进行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。项目办每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查询审核结果。项目申请所需资料：患者身份证复印件1份；所有家庭成员户口本复印件1份；患者1寸彩色免冠证件照1张（不含已粘贴在申请表上的）；低保证复印件及

5、低保金领取记录；填写完整的《中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目低保患者申请表》,本表盖章处由当地民政局或者所在辖区街道办事处、乡镇人民政府进行盖章证明；由项目注册医生签字盖章的《中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目低保患者医学条件确认表》。患者门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章（务必包括病理诊断报告）。项目援助规定：已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，按照项目规定接受援助。患者本人每30个自然日，亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取30片），不得由亲属及他人代领，药品内外包装需要当场回

6、收。（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。）患者本人每30个自然日，亲自前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有效期为10个自然日。患者本人每60个自然日，亲自前往注册医生处进行复查随访评估，并进行CT或MRI检查，由注册医生在《中华慈善总会泰瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将在收到资料后进行审核，审核时间为3个工作日。如您随访审核通过，我们将直接通知发药点；如果您随访审核未通过，我们将及时通知您。

7、在此期间，患者可主动来电查询审核结果。（低保患者入组后的前两次随访周期为30个自然日，自第61个自然日起，随访周期为60个自然日。）中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核，请患者妥善保存您在申请及受助期间的病历资料，包括但不限于影像学检查原始片子。患者出组标准：已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目：患者去世。患者自动放弃援助资格。经注册医生评估患者按照RECIST标准出现肿瘤进展（包括原有病灶增大或出现任何的新转移灶）。经注册医生评估患者服用泰瑞沙出现严重不良反应

8、。患者在受助期间进行化学治疗。患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行CT或MRI检查。患者受助期间，经济条件变化而不再符合项目援助范围。患者所在地区泰瑞沙享受全额报销。患者将援助药品出售