医院 电子病历系统 操作手册

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1、电子病历操作手册目录一、病历首页-1-二、病历编辑部分-3-2、病历模板的制作-9-三、病历的打印与提交-13-1、病历打印-13-2、提交病历-15-附1：病历填写检验结果-15-附2：注意事项-17-一、病历首页分成三页（打印时是两页）u首页一：病人的基本信息和诊断信息。（基本信息大多来自住院登记；诊断信息要注意主要诊断和次要诊断的关系）u首页二：病人的过敏史、病理诊断史和抢救等信息。u首页三：特殊专科信息。病历首页上的内容与原手工病历首页的内容是一致的。患者的其中一些基本信息在入院登记时已填写，病历首页将从系统中自动读取这些信息，医生填写完其它所需信

2、息，点击“保存”按钮保存病历。点击“打印”可以预览病历首页。在病人出院后，病历首页与医嘱、电子病历一同打印出来。如下图：第-18-页共18页病历首页（二）上的“过敏药物”填写后，会在开医嘱界面显示过敏药物，对医生有提醒作用。如下图，在首页中填写了“过敏药物”。在开医嘱时，下医嘱编辑界面下方，有过敏史提示。如下图：第-18-页共18页二、病历编辑部分根据病历书写规范，这部分被分成了以下四部分:u1.住院病历：一般是在住院病历中书写入院纪录和出院纪录。u2.病程纪录：纪录病人整个住院期间的病程变化，包括首次病程纪录、上级医生查房纪录等。u3.其他纪录：一些专科

3、性的纪录都可以在这找，如手术纪录等。u4.知情文件：由医务科牵头，要在实施治疗前要病人（或家属）签名确认的知情文件都放里面供全院医生使用。第-18-页共18页病历支持权限管理，支持医生分级管理，低级别的医生不能修改高级别医生书写的病历内容，但可以阅读和修改同级别医生书写的病历内容，所有的病历的修改内容都会系统显示日期和人员。使用注意事项u签名后，笔迹留痕u新建文档时，要注意是在原来的基础上添加，还是重新建一份u遇到病历模板中的可选择项时，请按CTRL键来选取u病程纪录中，要修改标题或日期，请按u提交已经出院病人的病历，病历提交后不能再修改，如果病人下出院医

4、嘱三天后还没提交则提示医生。系统使用建议：在运用这些功能时还有许多方便之处：可将典型的病例做成“病历模板”，给病人书写病历时从模板中提取出来，然后在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记录（如经典的手术记录、胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。这些功能既方便了医生，又使病历医嘱及检查书写更规范，减少差错！1、病历的书写第-18-页共18页在住院医生站的病人列表中，在相应的节点处点击右键选择新建文挡，弹出【病历向导】界面，选择相应的病历模板即可。勾选新建文档选择相对应的模板，选择完后按‘确定’。选择相应的病历模板调出相应医嘱模板后，就可以在原基础

5、病历上进行病历的编辑。注：如果是新建的文档必须要勾选上‘新建文档’。不勾选的的情况：会在已有文档上叠加所选择的模板。上标：选择相应内容，再点击此按钮，则选中的内容变为上标。下标：选择相应内容，再点击此按钮，则选中的内容变为下标。特殊字符：在这里可以找到无法用键盘正常输入的字符，如℃、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等等。医学公式：如月经婚育史、眼科图像等等。新建段落：新建一段病程记录。病历日期：修改病程记录的日期和时间。特殊字符：点击右上角的“特殊字符”按钮，在弹出的对话框中，选择需要的符号，确定即可。新建段落：在写病程记录时，如果不是通过“新建文档”调用模板，就要手工新建段落

6、。鼠标焦点落在文档最后，点击右上角的“新建段落”按钮，在弹出的对话中，填上标题、日期、时间。（注意：标题一定要填写内容，如果没有文字内容，则填写至少一个空格。时间不能为“第-18-页共18页零点零分”。）病历日期：修改病程记录的日期和时间。首先，选择需要修改日期的段落，如下图：然后，单击右上角的“病历日期”按钮，在弹出的对话框中，修改想要改的相应内容。（注意：标题一定要填写内容，如果没有文字内容，则填写至少一个空格。时间不能为“零点零分”。）预览文档电子签名另存模板保存文档第-18-页共18页保存文档：编辑完病历后保存文档预览：分为清洁预览和原搞预览清洁预

7、览：预览文档（不含电子签名后修改过内容）原搞预览：预览原搞（含电子签名后修改过的内容）打印：分为清洁打印和原搞打印清洁打印：打印文档（不含电子签名后修改过内容）原搞打印：打印原搞（含电子签名后修改过的内容）第-18-页共18页电子签名：点击界面中的‘签名’在对话框中输入身份验证。签名后对本病历所有的修改在病历本上都会体现出来注：因为涉及医疗责任问题所以医生工号一定要设置密码。知情文件知情文件：书写和打印病人的知情文件（需病人家属了解并同意签字的文件）。在相应的节点处点击右键选择新建文挡，弹出病历向导界面，选择相应的病历模板即可。相应的操作跟病历书写一样第-

8、18-页共18页2、病历模板的制作病历模板分为全院病历模板、科室病