关于规范团体业务索赔资料提交的规定

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1、关于团体业务理赔资料提交的操作指引一、团体业务索赔需要提交的资料（一）非综合医疗险业务索赔需要提交的资料申请具备资料死亡给付健康险给付残疾给付疾病意外法院宣告住院门诊医疗意外医疗日额津贴重大疾病疾病意外理赔申请书√√√√√√√√√保险合同/最近一次交费凭证√√√√√√√√√被保险人身份证或户籍证明√√√√√√√√√受益人身份证或户籍证明√√√死亡证明书√√√户籍注销证明√√√民政、殡仪部门出具丧葬证明√√意外事故证明√√√检查检验报告/诊断证明书√√√残疾程度鉴定书√√门诊、急诊或住院病历√√√√√√√医疗费原始收据√√出院证明√√√√住院、门诊费用清单√√被保

2、险人或受益人银行账户√√√√√√√√√公司认为必要的其他文件√√√√√√√√√（二）综合医疗险业务索赔需要提交的资料申请具备资料门诊医疗住院医疗（包含生育）医疗保险索赔申请单√√检查、检验报告√√门、急诊病历或住院病历√√医疗费原始收据√√门诊、住院费用清单√√出院小结-√意外事故意外时提供意外时提供（三）索赔资料提交说明1、对于意外、疾病死亡的索赔需提交申请人、受益人身份证明材料和关系证明材料；合同无指定受益人且死亡金额超5万元需提供受益人与被保险人关系公证书；2、需提交保险合同(或复印件)；3、对于可连续承保的短期健康险，未过本期保单免责期出险，需提供上年度

3、保单或保单号；4、对于同一投保单位多个保险合同同时索赔的，需要按保险合同填写理赔申请书；5、提供受益人银行存折复印件。医疗险委托单位办理需填写《理赔委托书》、《声明书》、及《保险金付款方式选择》，并提供单位账号复印件；（特别提醒：不受理伤残及死亡案件的委托）6、同一险种已赔付并在收据上加盖赔付章不能再重复办理索赔；7、住院医疗的索赔需提交出院小结（因为出院小结能反映入院、出院情况及住院经过及入/出院诊断等内容，如果没有提交出院小结就导致增加查勘工作，影响理赔时效）；8、如果多次住院或一次住院多张医疗费用收据一同索赔时，需提供对应的住院费用明细清单；9、医疗险索赔

4、时，医疗费收据不能粘贴在一起，以免理算人员退单时容易撕破收据；10、属医疗费用报销型险种的，需提供医疗费用发票原件，若第三方已赔付可提供医疗费用发票复印件及分割单；11、主被保险人和连带被保险人同时索赔时，必须分开填写《医疗保险索赔申请单》；12、医疗保险索赔后，要求退回收据原件的，索赔时请在申请单“特别说明”栏上注明并写清原因，同时提供医疗收据复印件。二、理赔申请书的使用与填写要求：（一）非综合医疗险《理赔申请书》的使用与填写要求1、统一使用总公司最新下发《理赔申请书》版本（具体样版详见附件1）；2、《理赔申请书》正反两面都应填写完整，不能空缺；3、填写《理赔

5、申请书》必须用铅字笔或碳素墨水笔，不得用圆珠笔填写；4、理赔申请书的申请人签名必须由申请人本人亲自签名；不可代签。办理死亡理赔申请时，当申请人为法定继承时，该栏必须由所有法定继承人全部签名方可有效。如被保险人为无行为能力人时可由其法定监护人代申请，申请人栏必须是法定监护人亲自签名；5、业务员栏的内容必须填写，联系电话填写尤其重要。（二）综合医疗险（包含医疗基金险）《医疗保险索赔申请单》的使用及填写要求1、统一用总公司下发《医疗保险索赔申请单》（具体样版见附件2）；2、《医疗保险索赔申请单》正反两面都应填写完整，不能空缺；3、填写《医疗保险索赔申请单》必须用铅字笔

6、或碳素墨水笔，不得用圆珠笔填写。三、关于索赔资料复印件的规范要求1、复印件需用A4纸复印；2、复印件必须复印清晰，特别是存折复印件（如复印不清晰易致划帐不成功）、医疗费收据、医疗费清单的复印件（复印不清晰易致赔付错误）；3、身份证复印件必须把身份证的正反两面放在同一版A4纸上复印；4、所有复印件上需加盖“与原件核对无误”章，并由核对人签名确认。四、客户服务人员协助整理赔案的相关要求1、核对索赔资料是否齐全；2、提交资料时需填写资料交接凭证；3、物流交接单错开钉好，以免理赔受理容易出现漏接收的情况；4、同一单位的索赔资料整理好后，应放在资料袋（不要用绳索绑进行交接

7、，以免赔案的丢失）交接到理赔部；5、拒延赔案件复议申请时，需重新填写理赔申请书；6、所有交到团险理赔的索赔资料必须进入物流系统。五、反洗钱客户资料识别操作根据反洗钱识别的相关规定：被保险人或者受益人请求保险公司给付保险金时，如单个被保险人、受益人或者法定继承人给付金额为人民币1万元（含）以上，需同时提供被保人或者受益人的有效身份证件复印件并在身份证件复印件上注明相关的职业，由柜员进行签名确认。对于国寿团体综合医疗险和国寿团体补充医疗险的个人索赔客户，索赔金额达到人民币1万元（含）以上的，需补充提交以下资料：1、受益人（被保险人）的有效身份证并在身份证复印件（正反

8、面均需复印）注明相关职业