急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析

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1、急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析【关键词】高海拔地区；颅脑损伤；救治　　重型颅脑损伤是神经外科常见的严重创伤性疾病，预后较差。尽管对重型颅脑损伤的救治进行了大量基础研究和临床探讨，但救治效果尚不能令人满意［1～2］。为探讨高海拔地区重型颅脑伤的救治方法，我们对今年以来收治的40例重型颅脑损伤患者进行临床分析，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组男性27例，女性13例；年龄4～64岁，平均36.2岁。藏族人26例；其它民族14例。伤后入院时间1小时～2天，平均7.4小时。

2、致伤原因：交通伤24例(60.0%)，坠落伤和跌伤11例(27.5%)，击打伤3例(7.5%)，其他伤2例(5.0%)。合并身体其他部位伤30例(75.0%)，主要的合并伤包括骨折、脊柱损伤、血气胸、肺挫伤、腹部内脏伤、输尿管损伤等。　　1.2伤情判断按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，入选标准GCS评分全部在8分以下，其中GCS5～8分32例(80.0%)，GCS5分以下8例(20.0%)。　　1.3颅脑伤型所有患者均接受头部CT检查，脑挫裂伤19例；弥漫型轴索损伤4例；硬膜外血肿20例；硬膜下血肿

3、25例；脑内血肿13例；脑室内出血6例；脑干出血2例；多发性颅内血肿5例；蛛网膜下腔出血10例；颅骨线状骨折18例；颅骨粉碎凹陷性骨折7例；颅底骨折5例；头皮血肿29例；头皮严重挫伤或撕脱2例。大多数患者同时合并两种以上上述颅脑伤。其中开放性损伤8例；闭合性损伤32例。　　1.4临床表现所有患者均呈昏迷状态，一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大4例；明显锥体束征28例。　　1.5治疗所有患者均接受神经外科手术治疗。手术分别采用标准和常规骨瓣，开放伤彻底清创，变开放为闭合，清除颅骨碎片，清除颅内血肿，

4、清除挫灭脑组织。全部患者术中采用自体筋膜减张修补了硬脑膜，根据情况进行内减压、保留或去除骨瓣、颞肌下减压。其他部位损伤按伤情由相关专科进行治疗。术后在患者可移动情况下，早期进行高压氧治疗。　　2结果　　　　根据格拉斯哥外伤预后评分(GOS)，恢复良好20例(50.0%)；轻度残疾9例(22.5%)；重度残疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。　　3讨论　　重型颅脑损伤是神经外科严重的疾病，常伴身体其他部位损伤，伤情复杂，处理棘手。尤其是高海拔地区，由于处在低氧环境

5、，患者的伤情往往较重，因此，探讨其救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。　　3.1监测生命体征，瞳孔变化，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度重型颅脑损伤患者昏迷，常伴有呕吐、误吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及时处理，可以造成窒息、呼吸困难和肺内感染，加重患者的病情，所以患者来时，必须进行呼吸道的清理，甚至气管插管来确保呼1吸道的通畅。瞳孔变化，可以提示了颅内压力的变化，是否脑疝形成，这是判断病情和决定手术的间接的指标，本组病人26例有瞳孔变化，其中22例在一侧瞳孔散大时，就进

6、行了手术，手术效果明显好于双侧瞳孔散大时进行手术的患者，因此，观察瞳孔变化十分重要。适时监测生命体征，它也是判断病情变化的重要指标之一，也可以有助于发现是否休克，或提示合并其他系统的损伤。氧饱和度的监测在特定的高原环境极其重要，一方面可间接反应脑组织缺血缺氧情况，有利于控制脑组织水肿；另一方面也可以指导调整给氧方式，我们体会颅脑手术患者术后予以面罩给氧较鼻吸氧管给氧效果更好。　　3.2迅速判断伤情重型颅脑损伤病人格拉斯哥评分<8分，部分患者还合并其他系统损伤，常常是伤情较重，患者意识不清。

7、对于这些患者在急诊科就要进行简快、重点的查体，迅速做出下一步的检查，进行头部CT扫描，明确颅脑损伤的原因，这对于患者的预后至关重要。本组病人经临床观察证实，虽然患者昏迷，但对急性硬膜外血肿、硬膜下血肿，单纯脑挫裂伤者如及时诊治，预后较好。反之，广泛脑挫裂伤、合并弥漫性轴索损伤、合并原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差。因此，分析颅脑伤情，对于积极采取相应救治措施非常重要。　　3.3急诊手术治疗江基尧［3］等通过标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤与常规骨瓣开颅术对比研究发现，其对于治疗颅脑创伤合

8、并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性高颅压患者的疗效明显提高。本组运用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤也取得了较好效果。大骨瓣开颅术尤其适应以额颞为主的颅内多发血肿，其优点为：（1）暴露范围广，它可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，有利于控制矢状窦，桥静脉及岩静脉的撕裂出血，清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，便于彻底清除额、颞叶病灶。（2）骨窗位置低和范围大，它从颞叶底面减压并咬除蝶骨嵴，使侧裂静脉减压更充分，减压后促进脑疝还纳，提高了救治率。（3）根据术中情况，利于采取内外减压相结合措施