分级护理制度临床实施中存在的问题及思考

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1、分级护理制度临床实施中存在的问题及思考　　1分级护理实施背景及原则　　分级护理作为一项基本的护理工作制度，是护士实施护理工作的重要依据，也是护理收费的标准。我国的分级护理分四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。该制度由护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年提出并一直沿用，直至2009年国家卫生部对分级护理制度中相关细则作了部分调整并于2009年7月1日正式施行《综合医院分级护理指导原则(试行)》(以下简称《指导原则》)[1-4]。　　《指导原则》中明确提出：确定患者的护理级别，应当以患者病

2、情和生活自理能力为依据。实际上，4个不同等级的分级护理原则，也确实兼顾了患者病情和自理能力。然而，临床上患者病情的严重程度与其生活自理能力强弱并不一定呈正相关。　　2国内外实施现状　　美国、德国、新加坡和中国香港，均由护士通过对患者护理需求进行评估后，以护嘱形式下达个性化护理级别，护理内容涉及患者心理、生活自理能力(ADL)、病情观察等方面，兼顾了原则性和操作性，既有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷[3]。日本则从患者的生活自由度和病情需观察的程度两方面分别确立其生活护理和病情观察级别[5]。

3、　　在我国患者护理级别由医生以医嘱护理级别的形式下达。临床实践中，护理人员和医生常因判断的角度不同而对患者的护理级别产生分歧甚至争议。由于医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范，给护理工作及患者带来了许多负面影响。特别是患者突发病情变化时，常因值班医生未及时修改护理级别而引起护士护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提高准确有力的依据[6]。另一方面由于分级护理原则中部分条目要求太笼统，可操作性差，一定程度上使护理等级之间只存在文字不同而无措施区别[7]。特别是2009年国家卫生部

4、等级医院检查要求分级护理常规公示制后，患者了解了护理收费项目以及住院期间该享有的被服务权益，一些维权意识强的患者及家属，依据分级护理要求，主动寻找护理工作中是否存在缺陷，这时护理行业自己制定的分级护理制就置我们自身于非常被动的局面。　　3国内对分级护理实施主体的研究　　3.1医生下达分级护理的弊端　　临床调研显示：医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法具有统计学差异，部分学者认为是由于临床医生对分级护理原则了解程度有限，加之自我保护意识的职业倾向性所致[8]。这与我国医学教育中很少涉

5、及分级护理的相关内容，绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识有关[9]。　　3.2护士参与分级护理决策的可行性　　王旭梅[10]、毕慧敏[11]等认为由有资质的护士下达分级护理医嘱，不但可以发挥护士工作的自主性和独立性，而且可以避免医嘱护理级别所存在的缺陷。吴欣娟等[6]通过对护士确定分级护理级别的临床实证研究，提出由护士来制定护理级别，可提高医疗护理质量、规范护士行为，增强护理人员的职业认同感。　　侯香传、吴素清等[3，12]观察发现：不同病区患者病情观察需求与生活照护需求的相对比、构成比不同

6、。故借鉴日本的分级护理模式，明确分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，采用“双相护理分级法”由医护共同制定分级护理级别。即由医生根据患者病情严重程度下达治疗护理级别(病情观察级别);由责任护士通过Barthel指数评定量表对患者ADL评分后评定并下达生活护理等级。韩世范、王旭梅[13]通过深度访谈和问卷调查研究后提出：医护共同制定分级护理级别能体现不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力资源紧缺的现状下，能使护士的时间分配更合理，真正实现“以患者为中心”的整体护理服务内涵。　　

7、4.2调整护理服务收费方式　　周荣慧等[14]发现分级护理标准与护理劳动价值不匹配。各省市物价局规定的一级护理收费标准与实际成本测算数据有很大差距，甚至连最基本的消耗品支出都难以保证。建议取消分级护理收费，量化护理服务内容，即按实际服务项目及内容收费，减少不必要的医患纠纷，提高患者满意度，保障护士利益[15]。【参考文献】　[1]卫生部.综合医院分级护理指导原则(试行)[J].中国护理管理，2009，9(6)：33-34.　　[2]李敏，任小红，肖友平，等.国内外一级护理内容概览[J].解放军护理

8、杂志，2009，26(5A)：42.　　[3]侯香传，李亚洁，夏燕飞，等.医护共同制定分级护理级别的可行性研究[J].中华护理杂志，2009，44(3)：212-214.　　[4]沈云梅，章月照，等.护理分级管理制度中存在的问题及建议[J].医院管理论坛，2009，26(151)：43-44.　　[5]杨洁.介绍日本分级护理制定[J].中华护理杂志，2004，39(9)：680.　　[6]吴欣娟，李玉乐，谢瑶洁，等.我国分级护理实施现状及建议[J].中国护理管理，2008，8(2)