痔pph术常见并发症防治的研究进展

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1、痔PPH术常见并发症防治的研究进展【关键词】痔PPH(procedureforproplaseandhemorrhoids)术，即痔上黏膜环切术，又称吻合器痔切除术或痔上黏膜环切除、肛垫悬吊术，是意大利学者Longo[1]等在1998年报道的直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔的新方法。基于痔现代概念的解剖生理学上“肛垫”学说[2]的提出，产生了这种革命性突破的手术方法。其理论依据是通过特制的吻合器在痔的上方环行切除环形直肠黏膜脱垂带及黏膜下组织，对远近端黏膜进行吻合，使脱垂

2、的痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。另外，肛垫上提后，恢复了肛管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构，可改善肛门的自控功能，降低肛管内压，调整内、外括约肌的活动。同时减弱粪便通过肛门时的剪力，从而消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血[3]。过去认为痔病的原因是肛管黏膜下区,即肛垫区存在淤血曲张的直肠上下静脉丛，该区是以往痔切除手术的操作区。目前认为该区存在高度特化的感觉神经终末组织带，感觉神经末梢极为丰富，而传统手术切除痔块，恰是在肛垫区，术后难免疼痛剧烈。PPH术的优势在于，手术创面在距齿线上4～5cm感觉神经

3、稀少的直肠黏膜，因此尽可能的保留了肛垫组织和肛管局部正常的生理解剖结构，并较为完满的解决了痔术后疼痛问题，且住院时间短，恢复快。尽管该术式开展的时间只有几年，但由于具有上述优势，从而在全世界迅速得到临床推广应用，成为临床治疗Ⅲ～Ⅳ度痔病的常规手术之一。目前国内外学者普遍公认：PPH术治疗效果显著，手术时间短，恢复快，复发率低。近期有作为“一日手术”的趋势[4]。该手术方法在2000年引进我国[5]后，由于手术时间短、出血少、术后疼痛轻、复发率低及术后恢复快，得到了迅速的推广。虽然据（3）邢春根等报道

4、该术式的改进方法[16]，对控制出血，防止脱垂以及减少并发症的作用显著。改良方法为：于齿线上4cm水平、截石位3点处进针，沿黏膜下层作一荷包缝合，早期再于该荷包下方1cm水平、截石位9点处进针作另一荷包缝合，后期则仅于齿线上3cm水平作单个荷包缝合，同一水平对侧处缝吊一针作牵引，以使被切痔上黏膜水平一致、宽度均匀。荷包不宜过低，因易导致出血或狭窄，过高则痔核还缩效果有限，缝合深度也应达黏膜下层，注意勿过浅或过深，以防复发或损伤周围器官。（4）消除吻合时反作用力，在持续牵引荷包缝线，旋紧吻合器时，应松

5、开牵拉肛门及肛管扩张器缝线，使吻合时不影响肛垫上移。吻合口下直肠黏膜再悬吊，缝扎吻合口出血时，在仍有痔块脱出处的吻合口作上下直肠黏膜下层“8”字间断缝合数针或l圈，使肛管相关部位进一步向上悬吊，减少术后痔块再脱出的发生率[9]。（5）对于术后疼痛，王辉等[4]认为故意降低操作平面不可取。最好控制手术缝合平面在距齿线上4～5cm的直肠黏膜。临床上对于黏膜脱垂患者，在置入肛管扩张器时，为了保证操作平面的顺利显露，可以用皮钳抓提肛周皮肤，虽可能引起术后短暂的疼痛，但可以确保了不将手术平面区降低至感觉丰富区

6、齿线区及附近的直肠黏膜操作，亦可以减少术后精细控便障碍。而预防肛管感染，应在缝合时保证荷包的完整，提拉缝合线时保证足够的张力及收紧吻合器期间不松弛提拉线。若发生肛管感染后，可给予化痔栓剂及高锰酸钾局部对症治疗，对于吻合钉外露，可以去除或自行脱落。我们对于术后肛门疼痛及坠胀的处理方法为：止痛，抗感染；吻合钉将脱未脱者在直肠镜下钳夹取出；心因性疼痛者按“肛门神经官能症”治疗，采用诱导、提示、针灸及麻醉药保留灌肠等治疗措施。另外我们还根据多年经验拟出验方：苦参、玄参、地榆、山药、苍术、升麻、甘草等，疗效显

7、著。（6）在荷包缝好松开牵拉钳后，用食指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送，同时强调在收紧吻合器时要持续用力牵引荷包线并在将吻合器收到最紧后，再予以击发。通过这种改进，能将直肠下段松弛黏膜组织和部分巨大型痔组织最大限度的牵拉入吻合器内并切下。回缩效果非常显著，吻合口也显露清楚，因此，可将吻合口的搏动性出血、渗血和隐性出血灶做彻底处理，以杜绝术后出现大出血[18]。（7）直肠阴道瘘是该手术最严重的并发症，而其发生又主要是由术者的操作引起，所以更需要手术过程的仔细。对此的手术操作要领

8、，崔明等[13]提出在术中缝合荷包线时，两个荷包线的起止位置应选择KC位3点和9点处，避免对直肠前壁的过度牵拉，同时缝荷包线时应严格限于黏膜下层。我们的操作方法是：缝合过程中，严格控制缝线的深浅度，并在击发吻合器前常规触摸检查阴道后壁是否平整，在确保阴道后壁平整及未牵拉入吻合腔内后再行击发。2.4术后处理①在患者进食后，可予软化大便的药物(如杜秘克)和直肠黏膜保护剂(如太宁)，以减少大便对于吻合口摩擦的出血。②一些患者因尿潴留需留置导尿管，一般术后第一天拔除后可消除[