中医药在急性呼吸窘迫综合征诊疗中的应用

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1、中医药在急性呼吸窘迫综合征诊疗中的应用【摘要】现代医学认为严重感染、创伤、休克、误吸等直接或间接损伤肺脏是引起急性呼吸窘迫综合征的启动因素，其临床表现与阳明腑实喘满证相似，可从热毒内陷，痰湿阻肺、腑实热结、气阴两伤、阴阳两虚、肺肾两亏论治。中医治疗本病的机制为具有免疫抑制作用，免疫调理作用，防止肠道菌群移位作用，改善微循环作用。【关键词】呼吸窘迫综合征，成人／中医病机；炎症；喘证／中医病机基金项目:南京市卫生局科研基金资助项目(编号：ZKX0417)　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤、烧伤等严重疾病过程中，肺实

2、质细胞损伤导致的以严重低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。根据其发病原因和临床表现，并结合历代医籍记载，确定本症原无明显心肺疾患，由损伤、产后、温病、失血、痈疽等明确诱因所致以呼吸频速为突出表现的喘证［1］，认为中医病名应为暴喘证。近年来ARDS的发病机制和治疗取得了很大进步，但是，ARDS仍是目前ICU中最严重的肺疾患，病死率高达48％-75％［2］，若伴有脓毒血症，则病死率可达90%［3］。中西医结合治疗ARDS是中医特色及优势所在，现将相关研究进行整理总结如下。1中医发病机制　　现代医学认为严重感染、创伤、休克、误吸等直接和间接损

3、伤肺脏是引起ARDS的启动因素；各种炎症介质、炎症细胞、肝和肠道屏障功能损害是ARDS的重要环节；炎症反应是感染、创伤导致ARDS的共同途径和根本原因；ARDS是机体SIRS/CARS失衡后导致的自身破坏反应的结果。国内对ARDS中医发病机制进行了大量研究，发现中医发病机制与现代医学有相吻合之处。王今达等［4］指出：ARDS的临床表现与阳明腑实喘满证相似。肺与大肠相表里，各种原因导致的上“喘”下“满”证，互相影响，互为因果，形成恶性循环，终因喘满致正气脱竭而亡。此观点与肠道功能衰竭，导致肠道菌群移位学说颇为相似。耿耘等［5］通过多年研究认

4、为：ARDS的病机关键在于热、瘀、水(湿)、虚四个方面，其中前三者属邪气，与SIRS有关，后者属正气，与CARS基本一致。正盛邪退则病愈，正虚邪盛则病进，邪实内闭，正气耗竭，气阴两脱则病亡。李明富等［1］认为ARDS病机为虚实夹杂、本虚标实。虚主要为肺肾亏虚，其次是血虚；实多表现为瘀血、水湿或热毒等壅滞肺气，致使肾不纳气，发为暴喘。2中医证型与治法　　控制感染、纠正休克等尽早去除导致ARDS的诱因或原发病是本病治疗的关键，机械通气治疗仍是目前主要的支持措施，一项大规模、多中心随机对照试验显示，保护性肺通气策略可显著降低患者死亡率［6］。其

5、他通气策略，高频振荡通气、反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外膜氧合技术等，尚无大样本多中心随机对照研究证实它们能降低死亡率。药物治疗是目前研究的热点，例如糖皮质激素、活化蛋白C、NO、表面活性物质、抗凝剂、抗氧化剂等，但对它们的临床疗效和应用目前尚评价不一［7］。刁人政等［8］结合ARDS患者临床表现，以热毒、瘀血、水湿、腑实、亏虚的中医病机为依据，将ARDS分为热毒内陷证、痰湿阻肺证、腑实热结证、气阴两伤证、阴阳两虚证、肺肾两亏证。治疗上根据中医的整体观念，采用辨证论治与辨病论治相结合，按清热解毒、化痰祛湿、通里攻下、滋阴益气、祛邪安

6、正等治则进行治疗，方取大承气汤、补中益气汤、生脉饮、参附汤等。李金坡等［9］采用针灸法以醒神开窍、祛痰化浊、宣发肺气，取穴内关、人中、肺俞、丰隆、气舍等进行联合治疗。经研究证实，以上方法、方药具有较为显著的疗效，能够显著改善ARDS患者或实验动物的临床症状。3中医治疗作用机制3.1免疫抑制作用到目前为止，人们已尝试应用许多抗炎策略，如早期应用糖皮质激素、抗内毒素单克隆抗体、抗TNFα抗体、抗IL1抗体、酮康唑等，但结果评价不一，均不推荐做为ARDS的常规治疗［7］。国内大量研究证实中医药对多种炎症细胞和炎症因子，如TNFα、IL6

7、、IL8、NFκB等，都具有很好地抑制作用。有研究表明［10］，苦参碱、氧化苦参碱、槐果碱和槐定碱均可抑制小鼠腹腔巨噬细胞由LPS诱导产生的TNFα，并有明显的剂量效应关系,表明此类生物碱对多种炎症的对抗作用与其直接抑制TNFα的分泌有关。郑钦岳等［11］研究表明，商陆皂甙甲能够抑制TNF和IL1的产生，可能是商陆皂甙甲强大抗炎作用的机制之一。张骏等［12］研究证实，大黄素可使LPS刺激的大鼠腹腔巨噬细胞合成分泌的IL1、IL6达到或接近正常水平。3.2免疫调理作用SIRS和CARS的平衡关系对ARDS的治疗至关重要，在MO

8、DS的发病后期往往出现免疫抑制状态，表现为免疫麻痹［13］，其反映的是机体正气无力抗邪的急性虚证状态，此时若仍是盲目的应用免疫抑制剂,只会适得其反。Th1Th2漂移方向有助于反映SIRSC