中医证候学研究的思路和方法

中医证候学研究的思路和方法

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1、中医证候学研究的思路和方法  证候是疾病某一发展阶段病因、病理、病位、病势的综合表现,辨证是中医学所独特的认识疾病,诊断治疗疾病的途径和方法。因此,对证候进行深入研究,具有十分重要的理论意义和实用价值。1992年以来,我们在原来工作的基础上,承担并完成了“八五”国家科技攻关项目“中风病证候学与临床诊断的研究”,现就工作中的体会以及对中医证候学研究的思路和方法,提出以下意见。  1 建立规范化、定量化证候诊断标准是证候深入研究和多中心协作研究的基础  近年来,我国十分重视中医证候诊断规范化的研究,探讨了一

2、些疾病证候量化诊断的方法,对指导临床,促进科研工作和学术交流起到了积极的作用。1986年全国中医内科学会制订了《中风病中医证候诊断与疗效评定标准》[1](简称《标准》),使证候诊断有了一个基本的框架和大家共同遵守的基本原则。但是《标准》还存在着一些不足:①《标准》是非定量化的,可重复性、可交流性较差。受到医者水平、学术流派等因素的影响,同一病人在不同单位、个人处理时,辨证可能随个人主观倾向而偏倚,使多中心协作研究缺乏共同的基础。②《标准》把中风病中经络分为5个证类,中脏腑分为4个证类,基本上是2个证候和

3、3个证候的组合,如气虚血瘀证、风火痰上扰清窍证等。受证类诊断术语的约束,临床工作中对有些病人难于进行证类的归属。1988年1月~1991年6月我们曾应用电子计算机中风病证候诊断软件对210例中风病人进行了追踪调查[2],平均每个病人进入调查时发生3.16个基本证候,急性期平均每例变化4.9个证次,共出现58种组合形态。说明不可能用少数固定的证类概括多数中风病人,也不可能用一个证类概括一个病人的全过程。③《标准》缺乏等级可分辨性,不可能客观地记述证候的增减、进退,难以进行证候动态演变的研究分析。因此对中风

4、病证候进行深入研究亟待解决的问题是建立规范化、定量化的证候诊断标准。  应用数学方法进行表述,是一门学科成熟的标志之一。目前,国际上十分流行应用量表的方法进行疾病诊断,并要求量表具有特异性、可靠性、敏感性、可行性、规范性、可计量性、可推广性等特点。本次研究,在中医理论指导下和大量临床实践的基础上,首先由中医、中西医结合专家提出了一个中风病证候诊断专家经验量表。然后应用多元回归、对应因子分析、聚类分析、线性映射等多种数学方法,对3026例中风病人、200例假中风病人进行了统计学处理,筛选出——风证、火热证

5、、痰湿证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证,建立了每个证候的量化诊断标准和数学模型。应用电子计算机可以迅速作出6个基本证候的量化诊断,并进行基本证候之间的随机组合。经过对1663例中风病人进行前瞻性检验,证候可辨率为95.79%,达不到证候诊断标准的70例也均有相应的分值。同时应用基本证候随机组合的方法能够准确地、动态地反映中风病人的真实病机,为中风病证候的深入研究提供了基础。  2 证候具有疾病本身所决定的特异性、阶段性、动态演变性3个基本特征。  2.1 以病统证、提高证候诊断的特异性  每个疾病都有其特

6、定的病因和病理,有一定的发展演变规律,包括了邪正斗争的全过程,是由不同的阶段,也就是不同的证候组成的。证候是呈现于外的综合性、特征性的总结,是邪正斗争在特定阶段总的形式,是认识疾病的途径和方法。对证候进行深入研究,目前一方面是研究证候的共性,如探讨气虚、阳虚、阴虚等证候的实质,这对认识和发展中医理论具有非常重要的意义;另一方面是探讨不同疾病证候的特异性,这对提高辨证论治水平无疑也是十分重要的。本次研究对1663例经CT或MRI确诊的脑出血、脑梗塞患者,进行了影像学诊断和证候诊断同步调查,研究分析了证候得

7、分均值、发生概率、证候组合形式、组合形态与出血、梗塞等病变性质,左、右、双侧等病变侧位,脑出血区域、脑梗塞血管系统等病变部位,出血量、梗塞范围之间的相关关系。结果表明:病变性质、范围对证候有非常显著的影响,病变部位对证候有一定的影响。脑出血风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证的均值和发生概率显著高于脑梗塞,以3证及其以上组合形式为主,风、火、痰在各种组合形式中的地位高于脑梗塞。脑梗塞阴虚阳亢证的均值和发生概率显著高于脑出血,证候组合形式以两证组合及单证存在为主,在组合形态中痰瘀互阻的地位高于脑出血。混合

8、中风介于两者之间。左侧病变气虚证的均值和发生概率显著高于右侧。跨区出血风证,原发脑室出血火热证、血瘀证、阴虚阳亢证,脑干出血气虚证,丘脑出血痰湿证的均值和发生概率显著高于其他部位。梗塞血管系统对证候无显著影响。脑出血的出血量与风证、气虚证的均值和发生概率呈显著的正相关关系;脑梗塞的梗塞范围与痰湿证、气虚证的均值和发生概率呈显著的正相关关系。经过探讨证候与脑病理改变的相关关系,提高了中风病证候的病理诊断水平和特异性,为指导临床治疗提供了客观依

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