儿童肱骨髁上骨折的诊断与治疗

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1、儿童肱骨髁上骨折的诊断与治疗　　1临床资料　　1.1一般资料收治肱骨髁上骨折患者21例，男14例，女7例;年龄最大16岁，最小2岁，其中多为6～10岁。伤后就诊时间最短1h，最长21天，伸直型16例，屈曲型5例。桡偏型5例，尺偏型12例，旋转型4例。　　1.2损伤机制肱骨髁上骨折最多见于儿童，3～12岁最多见，一般是由于跌倒时手掌撑地所引起，儿童肘关节韧带和关节囊要比骨骼更能承受暴力，如果儿童跌倒后，肘部感到疼痛一定要想到有这种骨折存在的可能。　　1.3临床表现肘关节固定于前屈位90°，局部疼痛、肿胀及畸形明显，肘关节活动障碍，检查时骨擦

2、音及假关节活动，伸直型骨折肘关节呈屈曲位，肘前窝饱满并向前突出，肘部后突畸形，肘后三点关系正常，儿童常拒绝检查需配合其他检查方法。有骨折患儿伴随神经损伤，其中桡神经损伤最常见，尺神经损伤最少见。　　1.4X线表现伸直型骨折，骨折线通过鹰嘴窝及其上方，折线方向多呈前下至后上，少数呈横形或粉碎性，也可纵形延至肱骨下段;远折端向后移位，折段向前成角;依远折端向内或向外移位分尺偏型和桡偏型。屈曲型骨折，折线多为斜形呈后下至前上，少数呈横形;折段向后成角或不明显;远折端向前移位，一般移位程度较轻。　　1.5诊断肘部肿胀，伸直型骨折时肘关节呈半屈曲位

3、;肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出;鹰嘴与内上髁和外上髁之间保持正常肘后三角关系;肘前部可触及骨的近断端，如手指颜色改变，桡动脉减弱或消失，伤肢温度降低，或有感觉障碍时，表现为血管神经损伤。X线检查可明确骨折移位关系。　　1.6并发症骨折断端可损伤肱动脉。每个病例在复位前都应检查血液循环情况，并做记录。注意桡动脉搏动是否存在?是否有动脉受阻的征象(皮肤苍白，皮温降低，前臂疼痛，感觉异常，前臂肌肉进行性无力与麻痹)。尺侧移位者，易发生肘内翻畸形。　　1.7治疗方法　　1.7.1手法复位大部分肱骨髁上骨折均适于手法整复和外固定，肱骨髁上骨折

4、严重并发症为合并肱动脉损伤，凡临证必须检查桡动脉搏动情况。如桡动脉摸不到，先屈肘160°观察30min，如仍摸不到，需手术探查。另外，如局部肿胀严重，尚可摸到桡动脉者，先屈肘悬吊牵引，外敷消肿药，待肿胀消减后，再行复位。复位时应特别注意矫正远折端的尺偏移位、尺侧倾斜嵌插以及内旋移位，以预防肘内翻。一般不需麻醉，必要时可采用臂丛神经阻滞或全麻。患者仰卧，两助手分别握患者上臂及腕部，两助手对抗持续牵引4～6min，充分拔伸牵引，术者两拇指腹推挤肘部，依次整复旋转、尺偏及前后移位，术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰咀向前，同时两手四指重叠环抱骨折近

5、端向后拉，并让助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折端复位的骨擦感，对尺偏型骨折复位，将前臂向桡侧伸展，稍有桡偏以预防肘内翻畸形。手法整复要高度重视骨折段轴线对位，如有内侧嵌插加以解脱，以避免尺侧倾斜。有旋转移位要纠正，降低肘内翻发生率。可通过触摸肘后三角与上臂轴线的关系和挤压内外上髁嵴的形态，来确定骨折的对位情况，判断远折端有无尺偏、尺倾和旋转;再通过肘关节屈曲角度及有无抵抗，来判断前后移位矫正情况。通过X线透视核对骨折对位情况更佳，骨折复位满意后行外固定。常用的有小夹板超肘固定、撬式架固定和石膏固定。　　1.7.2手术切开复位克氏针

6、固定经手法牵引复位失败后，建议行切开复位，否则会导致软组织的损伤、肿胀以及潜在的神经血管损伤。软组织可能影响复位，包括肱肌、骨膜、神经和肱动脉。反复手法复位容易加重局部的软组织损伤，导致骨化性肌炎的发生。患者仰卧，在臂丛或全身麻醉下，常规消毒铺巾后，取肘窝腹侧横形切口，切开皮肤皮下组织，暴露肱二头肌肌腱。清除积血，认清骨折块大小、移位及旋转方向，由于骨折远端向前方移位，故拇指触摸时有空虚感。若有骨膜、肌肉、血管或神经嵌入可以观察到。肱肌常被骨折近端部分切断。可以同时触知内外髁并纠正旋转畸形。不必牵引，拇指加压即可。避免损伤桡神经及肘前血管

7、，将骨折复位后，用2枚克氏针从肱骨内、外髁进行交叉克氏针固定，此时注意穿针内固定时力求准确，做到一次成功不可反复多次，否则易使钢针松脱固定不牢，同时检查关节面是否平整，否则重新固定。术中台上拍片明确骨折复位及固定情况。彻底止血，冲洗伤口，逐层缝合破裂的关节囊及皮下组织、皮肤，剪短克氏针，针尾留在皮外1cm。术后用长臂石膏托屈肘70°3～5周，以允许进行的肘前窝肿胀，它能影响动脉或静脉血流，应用肘部的管形石膏和绷带时必须注意避免对前臂和肘前窝的压迫，因为它可以导致筋膜综合征。年龄大者适当延长固定时间，7周左右骨折愈合后拔除内固定针。手术切开

8、复位，对位佳，固定好，避免日后畸形发生，其次是钢针固定确切，术后可早期功能锻炼，减轻局部组织的压力，能有效减少肘关节的并发症。　　1.7.3肘内翻的预防发生肘内翻原因较多，常由于骨折，原始处理