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1、有腹部手术史的妇科腹腔镜手术应用探讨作者：杨秀芝 姜兆芹 王金霞【摘要】 目的：总结有腹部手术史的１１８例患者行腹腔镜妇科手术的经验与技巧。方法：避开原有切口慎重选择第1穿刺孔，必要时采用开放式置入Trocar，注意膀胱及肠管粘连区的分离技巧。结果：117例成功完成手术，1例因局部粘连严重中转开腹。结论：有腹部手术史并非是妇科腹腔镜手术的禁忌证，合理选择患者,注重术中操作技巧仍可使有腹部手术史的患者受益于微创手术。.L.编辑。【关键词】腹部手术史 腹腔镜术 妇科手术 手术技巧 【Abstract】Ｏbjective:Tosummarizeth
2、eexperienceoflaparoscopyingynecologypatientsinaloperationhistory.Methods:Choosethestabsitecarefully,ifnecessary,openprocedurecanbeappliedtoinsertthefirsttrocar.Paymoreattentiontothedissectionofbladderandadhesionbetentum.Results:Onehundredandseventeencasesedinaloperationhistor
3、yisnotthecontraindicationoflaparoscopeyingynecology.Bychoosingappropriatepatientsandcarefuldissectionofadhesion,patientsinaloperationhistorycanbenefitfromlaparoscopy. 【Keyinaloperation;Laparoscopy;Gynecologicsurgery随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步,妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于腔镜技术而免除再次开腹手术，我
4、院开展腹腔镜手术以来,为118例有腹部手术史的患者行腹腔镜手术,临床效果满意，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料 本组118例患者16～58岁，既往手术为下腹正中切口66例，其中剖腹产29例，子宫切除术3例,卵巢手术13例,子宫肌瘤切除术4例,输卵管切除术17例；下腹部横切口39例,其中剖腹产术24例,子宫切除术2例,输卵管切除术13例；外科阑尾切除术9例；腹腔镜下输卵管切除或卵巢肿瘤切除手术4例。 1.2手术方式 包括腹腔镜下次全子宫切除术，鞘内子宫切除术、辅助阴式子宫切除术,卵巢肿瘤切除术,子宫肌瘤切除术,输卵管切除术。
5、2结果本组118例中117例顺利完成手术，１例因大网膜、肠管与腹壁粘连严重而中转开腹，117例手术时间25～150min,腹部各穿刺孔均甲级愈合,术后4～6d出院。 3讨论 3.1腹部手术史往往造成盆腔不同程度的粘连,给再次手术造成困难,当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤,既往常将腹部手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证［1］,但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累,有腹部手术史者亦列入了腹腔镜手术适应证的范围。对于有腹部手术史者，术前要仔细查体，充分估计手术区的粘连程度，周密设计手术方案,对手术效果及预后作出科学评估。我们认为
6、,腹部手术后一般6个月～1年内炎症反应重,组织脆弱，随着时间的推移，炎症逐渐吸收包裹，粘连减轻，大网膜亦形成膜状粘连,术中多能分离。118例手术中,除1例因粘连严重而中转开腹外,余均顺利完成。 3.2操作技巧 3.2.1穿刺孔的选择 第１穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者,原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连,往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以,应尽可能选择距原瘢痕2.0～5.0cm以外做第１穿刺孔［2］，如切口在下腹部,则选择脐上缘为第１穿刺孔，若妇科肿瘤较大近脐孔水平,必要时选择剑突及脐孔之间切口为第１穿刺孔，先充分建立人工气腹
7、,穿刺套管时,采用旋转推进,禁止暴力突进。若前次下腹部手术合并腹部伤口感染者,或难以预料腹腔粘连程度者,我们建议选择开放法置入穿刺鞘,方法为：选择脐上缘或下缘,切开皮肤1～2cm，在2把止血钳交替钳夹下逐层切开腹壁各层至腹膜,以示指或小指深入腹腔探查,推开腹内脏器,了解粘连情况,将Ｔrocar插入切口,置入腹腔镜探查,确定进入腹腔后再充气可避免损伤肠管，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况,应注意排空膀胱,以决定第2、3穿刺孔的位置。 3.2.2大网膜及肠管粘连处理技巧 对于影响操作的大网膜及肠管粘连,可用单极钳、钩、剪、超声
8、刀等器械分离，对疏松的膜状粘连,在制造张力下分离比较容易;对于大网膜上较粗血管可凝断止血;对于无血管区的粘连最好采用锐性分离，若肠管与周
