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1、有腹部手术史的妇科腹腔镜手术178例分析【关键词】腹部手术史；腹腔镜【摘要】目的：探讨有腹部手术史患者行妇科腹腔镜手术的可行性和安全性。方法：回顾性分析我院1998年2月至2005年10月有腹部手术史的178例患者行妇科腹腔镜手术的临床资料，并选择同期无腹部手术史的180例患者作为对照。对前次手术为下腹部纵切口手术、中上腹部手术和上腹部手术者，第一穿刺孔选在左侧“麦氏点”，置入腹腔镜后直视下行脐孔第二穿刺和右下腹第三穿刺，然后再将腹腔镜移至脐孔穿刺孔进行常规手术操作。对前次手术为输卵管结扎术、阑尾切除术、下腹部Pfannenstiel切口手术
2、和下腹部横切口剖宫产术者，各穿刺孔的穿刺顺序按常规进行（即脐孔为第一穿刺孔）。各穿刺孔均采用“半开放法”穿刺。结果：腹部手术史组176例气腹形成和第一戳卡穿刺顺利，2例肥胖患者腹壁过厚导致腹膜外充气，改为开放性腹腔镜手术；对照组177例气腹形成和第一戳卡穿刺顺利，1例肥胖患者腹膜外充气，改为开放性腹腔镜手术，2例“腹茧症”气腹不能形成中转开腹手术。腹部手术史组腹腔粘连68例（38.2%），对照组腹腔粘连17例（9.4%)，两组差异有显著性（P<0.01)。腹部手术史组20例（11.2%)中转开腹手术，9例并发症发生，其中2例脏器损伤；对照组1
3、6例（8.9%）中转开腹手术，7例并发症发生，其中1例脏器损伤，两组中转开腹手术率和并发症发生率差异无显著性（P>0.05）。结论：对有腹部手术史患者，根据前次手术的类型和手术切口的位置，选择合适的穿刺位置，行妇科腹腔镜手术是安全、可行的。【关键词】腹部手术史；腹腔镜腹部手术史往往存在腹腔不同程度的粘连，给再次手术造成困难。当插入气腹针或套管针时有可能造成脏器损伤。既往常将有腹部手术史列为腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜手术技巧的提高和手术经验的积累，腹腔镜手术的适应证不断扩大，越来越多的腹部手术史患者也得益于这一微创技术而治愈。自19
4、98年2月至2005年10月，我们根据前次手术的类型和腹部切口的位置，改变常规戳卡穿刺的顺序，对178例腹部手术史患者实施了腹腔镜手术，并积累了一定的经验，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料1998年2月至2005年10月我们对178例腹部手术史患者实施了妇科腹腔镜手术，患者19~55岁，平均（37.5±7.6）岁，前次手术与本次手术相距时间最长23年，最短半年，平均（6.5±5.1)年，曾经行1次手术175例，2次手术3例。前次手术方式：剖宫产术78例，妇科手术55例，输卵管结扎术7例，阑尾切除术20例，胃大部切除术8例，十二指肠穿孔修
5、补术4例，脾切除术2例，术式不详4例。随机抽取同期无腹部手术史的180例患者作为对照组。两组的年龄、两次手术间隔时间和本次腹腔镜手术的术式无差异。1.2手术方法手术均在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。患者取膀胱截石位，常规置举宫器并保留尿管，均采用“三孔法”手术：（1）第1穿刺孔的选择：原则上距原手术疤痕的距离大于5cm。对曾行输卵管结扎术、阑尾切除术、下腹部Pfannenstiel切口手术和下腹部横切口剖宫产术者，各穿刺孔的选择和操作顺序按常规进行；对曾行下腹部纵切口手术、中上腹部手术和上腹部手术，第1穿刺孔选在左侧“麦氏点”；（2）“半开
6、放法”建立气腹。第1穿刺孔的位置确定后，两把巾钳提起切口两侧腹壁，纵形切开左侧“麦氏点”（或脐孔）处的皮肤、皮下组织、筋膜约1.1cm，以血管钳钝性分离至腹膜外，气腹针穿刺并感一次突破感，进行“4B”抽吸实验和注液实验［1］,确定气腹针在腹腔内，10cm戳卡旋转入腹腔并置入腹腔镜探查，若另外两个穿刺孔处无粘连，则常规进行脐孔（或左侧“麦氏点”）及右下腹第2、3穿刺；若有膜样或索条样疏松粘连,可将摄像头伸入粘连较疏松的部分,利用镜鞘左右移动分离粘连,或将腹腔镜头绕过粘连,在监视下进行第2、3穿刺。脐孔戳卡穿刺成功后,将腹腔镜移至脐孔处戳卡内,然
7、后按常规步骤手术；（3）粘连的分离:切口下疏松的粘连,以镜鞘按前述方法进行分离,对于致密的粘连,可用电剪或电钩分离；粘连于腹壁上的大网膜可用双极电凝后剪下或以超声刀分离,若粘连的肠管与腹壁有0.5cm以上距离者,可用电钩或电剪带电分离,若距离小于0.5cm,则用剪刀压向腹膜锐性分离。其它手术步骤按常规进行。对照组手术方式、步骤按常规进行。2结果2.1气腹建立和第1戳卡穿刺情况腹部手术史组176例气腹形成和第1戳卡穿刺顺利,2例肥胖患者腹壁过厚导致腹膜外充气,改为开放性腹腔镜手术;对照组177例气腹形成和第1戳卡穿刺顺利,1例肥胖患者腹膜外充气
8、改为开放性腹腔镜手术,2例“腹茧症”气腹不能形成中转开腹手术。2.2腹腔粘连情况腹部手术史组腹腔粘连68例(38.2%),其中腹壁切口下粘连18例,原手术部位粘连1
