76例法洛四联症根治术的术后护理

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1、76例法洛四联症根治术的术后护理　　临床资料　　本组76例，男49例，女27例，年龄21个月～24岁，平均7.5±3.6岁，体重6.5～46kg，平均10.8±6.2kg。患者均有发绀、杵状指（趾）、喜蹲距等临床表现，哭闹后晕厥史6例，血红蛋白106～193g/L,红细胞压积46%～79%，心电图示右心室肥大，12例伴右心室劳损，X线胸片示：靴形心，3例明显肺血管纹理减少。全组病人均为择期手术，静脉复合麻醉后在中低温体外循环下进行，心肺转流时间为73～105min,主动脉阻断时间为40～63min，10例病人心外膜临时起搏导线，术毕均返ICU监护，全组病人使用过呼

2、吸机辅助呼吸。ICU监护时间为4～26d，平均4.8±1.5d，平均住院天数19±2.5d，呼吸机使用时间为24～154h，平均35h。本组患者术后紫绀消失，术后并发低心排综合征4例，灌注肺1例，活动性出血3例，急性肾功能衰竭8例。全组死亡5例（8.3%），其中1例死于重度低心排综合征，4例死于多器官功能衰竭。71例康复出院。66例随访3～36个月，无晚期死亡，均能正常生活、学习。　　护理措施　　1.循环系统的护理　　低心排综合征是TOF术后主要并发症之一，其发生率达10%～20%［2］。术后低心排发病主要原因有三个方面［3］：①手术创伤；②心肌缺血缺氧，心律失常

3、；③低血容量。TOF患者左室和肺动脉发育不良，右心室后负荷较大，左心室前负荷不足，心肌弹性差。术后易引起心肌收缩功能不全、心律失常，使有效循环血量减少，导致低心排综合征的发生，临床上表现为血压下降、中心静脉压上升、尿量显著减少、四肢末梢循环不良等［4］。如果较长时间处于低心排状态，可导致各重要脏器供血不足，严重时危及生命。因此术后必须做好保护心功能的护理：①正确评估血容量，维持平均动脉压在60mmHg以上。中心静脉压维持在13～15cmH2O，因为TOF患者右心室肥大、肺动脉发育不良。维持稍高的中心静脉压可以增加右心室的前负荷，从而通过异常调节，使心室肌达到最适初

4、长度，提高心排血量。若中心静脉血压低、尿量少等，应根据左房压及血细胞比容等情况，及时给予补充全血、血浆、白蛋白等胶体液以提高血容量和中心静脉压。②降低心肌耗氧量，及时有效的镇静、止痛、给氧。③增加心肌收缩力，遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物。所有血管活性药物须稀释后用微泵匀速、精确给药，密切观察病情，适度调整用量。④降低心脏后负荷，遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等药物，利用输液泵控制输液量及速度，观察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力［5］。⑤维持正常的心率、心律。该组病人术后有4例出现低心排综合征，经及时处理3例得到控制而康复，1例治疗无

5、效死亡。　　2.呼吸系统的护理　　①选择性能良好的呼吸机，正确调整呼吸机参数：患者未醒前使用容量控制呼吸，清醒后使用间歇指令通气方式，目的是降低肺泡死腔，增大通气量，使患者的呼吸得到锻炼过渡撤机。潮气量参数设置10～15ml/kg，呼吸频率成人12～16次/min,小儿20～25次/min，FiO240%～60%，呼气末正压通气（PEEP）2～4cmH2O，吸呼比为：1∶1.5，雾化器水温为28～32℃。常规接上呼吸机30min,查动脉血气分析，并根据结果调整呼吸机参数，为了达到最佳通气和氧合状态、维持酸碱平衡，要做好血气分析的监测，定时查血气。②保持呼吸道通畅：

6、勤听双肺呼吸音，注意患者胸廓起伏情况，及时清除呼吸道分泌物。必要时吸痰，吸痰动作要求熟练正确，吸痰前后予纯氧3min,吸氧负压：10.6～16kPa,每次吸痰时间不超过15s。吸痰时要注意痰液的量、性质，患者有无呼吸困难等。要求严格执行无菌技术操作，预防感染。③妥善固定气管插管位置：接上呼吸机后30min内床边拍X光片，确保气管插管位置正确。并用胶布和绳索认真固定。每班交接气管插管深度，防止管道移位或滑脱。④撤离呼吸机后呼吸道的护理：定时翻身拍背，常规面罩湿化吸氧，超声雾化（地塞米松2mg、沐舒坦15mg、α糜蛋白酶400u）每天3次，必要时增加次数。使痰液稀释

7、易于咳出，对不能有效咳痰者，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。⑤严密观察病情：TOF患者肺血管发育差，体肺侧支较多。术中体外循环对肺组织的损伤，术后肺血流量及肺动脉压增高可导致气道分泌物增多，肺间质炎性渗出，肺泡透明膜形成而发生灌注肺，表现为呼吸困难、低氧血症、泡沫血痰等。该组患者有1例患者术后第一天出现呼吸困难，SpO2下降至80%，FiO2提高到80%不能改善，吸痰时为大量粉红色泡沫痰。我们立即控制入量、利尿，监测胶体渗透压补充血浆、蛋白，逐渐增加PEEP至10cmH2O并充分镇静，延长呼吸机使用时间，应用糖皮质激素等处理后好转，最后康复出院。4.预防和及时治疗

8、肾脏并发症