先天性胆管扩张症66例手术治疗分析

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1、先天性胆管扩张症66例手术治疗分析作者:张力峰,樊献军,谭黄业,韦小波【关键词】先天性胆管扩张症;手术治疗  先天性胆管扩张症系肝外和(或)肝内胆管系统囊状、梭状或憩室状扩张。我院1998年1月—2006年12月,共手术治疗此类患者66例,效果满意,现报告如下。  1临床资料  1.1一般资料本组66例中,男25例,女41例,男女之比1:6。年龄2~56岁,平均34.5岁。Flanigan分型:Ⅰ型58例,Ⅱ型4例,Ⅲ型2例,Ⅳ型2例。临床表现:腹痛52例,发热14例,黄疸11例,腹部包块10例,体检发现5例;同时出现腹痛、黄疸、腹部包块22例。66例中产后发病3例,合并胆

2、道结石18例,囊肿癌变4例,再手术4例。  1.2手术方法Ⅰ型58例中,行囊肿切除、肝管空肠Y型吻合、矩形瓣成形术56例,2例妊娠期产后妇女因合并急性重症胆管炎者,在局麻下胆管囊肿切开、T管引流,3月后二期行胆总管囊肿切除、胆肠内引流术。Ⅱ型囊肿4例中,3例行囊肿切除、胆总管修补、T管支撑引流术;1例行囊肿切除、胆肠内引流术。Ⅲ型2例中,1例行经横结肠系膜囊肿空肠吻合,1例行胰、十二指肠切除,消化道重建术。Ⅳ型2例行肝叶切除、肝管空肠Y型吻合。  2结果  全组患者术后无出血、吻合口狭窄、肝功能衰竭等严重并发症,无手术死亡病例。术后发生胆汁漏1例,急性胰腺炎1例,经引流、对

3、症治疗后痊愈;术后轻度反流性胆管炎2例,但无黄疸,经输液、抗炎、解痉后能缓解。随访54例,时间为1~15年,无胆管炎及胆管狭窄表现。1例胆总管囊肿部分切除者术后3年发现残留胆管囊肿癌变,未再次手术,4个月后死亡;2例手术时发现囊壁恶变,4年后死于肝脏转移,其余患者至今生存良好。  3讨论  先天性胆管扩张症远端胆管相对或绝对狭窄,容易产生胆汁淤积,同时多伴有胰胆管汇合异常,胰液反流进入胆道,导致黏膜损伤、炎症,容易并发胆管结石、胆管炎、胰腺炎,且胆管囊肿癌变率高达2.5%~15%。因此,一旦确诊,应尽早施以根治性手术切除为主的外科治疗,手术应严格遵循切除病灶、通畅引流的原则

4、,囊肿切除、胆道重建是先天性胆管扩张症的首选术式[1]。  3.1手术时机与术式选择一般情况良好者,应尽早手术切除囊肿并重建胆道,避免日后胆道感染或发生囊壁恶变。Ⅰ型囊肿患者一般状况均较好,行囊肿切除、胆管空肠吻合术难度不大;对于Ⅱ型囊肿,可行囊肿切除、胆管修补、T管支撑引流术,本组4例中2例采用此方法,若胆管缺损较大,也可行胆肠Y型吻合;Ⅲ型囊肿因其解剖上的特殊性,位于胰腺和十二指肠段,胆胰管在此处汇合,要切除囊肿较为困难,本组1例采取囊肿低位空肠Y型吻合,同样达到通畅引流,解除胆汁淤积的效果;1例行胰十二指肠切除、消化道重建术;对于Ⅳ型囊肿,处理较为复杂,若囊肿位于一侧

5、肝叶,可采用肝叶切除、胆道内引流术;如双侧肝内胆管囊肿(弥漫型Calori病),必须解除胆道梗阻因素、通畅引流。本组2例采用肝叶切除、肝管空肠Y型吻合术,必要时肝管内可置U型管支撑引流冲洗。对反复感染的中央型V型病例,肝移植可能是今后治疗的方向。对合并重症胆管炎,甚至囊肿穿孔病人,一般状况差,考虑不能耐受根治性手术患者,宜行单纯外引流术,待感染控制、全身情况改善后二期手术。本组5例(2例产后妇女)病人行外引流术后择期行囊肿切除,术后恢复良好。婴幼儿先天性胆管扩张手术时机,有报道最小年龄为2月[2],我院最小为1岁零2月,我们认为,只要麻醉和技术条件允许,婴幼儿也应尽早手术。

6、  3.2手术操作注意(1)囊肿剥离:囊肿前外侧壁可全层切除,囊肿后壁则采用在囊肿内膜与纤维层外壁之间紧贴内膜剥离,即囊内切除。对于因胆管炎刺激粘连、壁增厚的囊肿,在切除时可在囊肿后壁注射普鲁卡因或生理盐水,使囊肿与门静脉、肝动脉之间的组织水肿,间隙增大,便于剥离,避免门静脉或肝动脉损伤。对术中可疑恶变囊肿,要尽可能完全剥离,本组l例囊肿未能完全切除者,术后3年残留囊肿癌变,4个月后死亡,便是教训。(2)近端胆管保留:行囊肿切除时,近端的处理以尽量完全切除囊肿为原则,但胆总管囊肿近端肝管通常无扩张,如切除过高,术后易发生吻合口狭窄。术中应先将囊肿打开,用胆道镜向上探查,确定

7、左右肝管开口,保留开口下囊壁0.5~1.0cm,修整呈直径2~4cm喇叭口状,容易吻合且吻合口宽大,防止吻合口狭窄。本组小儿28例中20例采用此种扩大吻合口方法,术后无1例发生吻合口狭窄。(3)囊肿远端处理:对于囊肿远端,在不损伤胰管开口基础上,尽量切净囊肿内膜。术前MRCP检查,有助于了解胰管汇入位置。囊肿开口多数狭窄,甚至为针样细孔,可先向出口处纵形剪开囊壁,使其充分暴露,然后用剥离疝囊法分离囊肿下段的内壁至胆总管正常内壁,保留部分胰腺段囊肿外壁,或者在保证胰液引流通畅的前提下,保留少量残腔,残留部分囊壁并烧灼

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