重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察难点及护理体会

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1、重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察难点及护理体会【关键词】,颅脑外伤；胸腹伤；护理　　［摘要］目的：总结重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察要点及护理经验。方法：对2000年1月至2005年12月收治的254例患者，其中合并胸外伤164例，合并腹外伤62例，合并胸腹伤28例。结果：254例患者中，治愈238例，死亡16例，死亡率6．3％。结论：对重度颅脑外伤合并胸腹伤的患者应做全面检查，重视临床观察，加强护理。　　［关键词］颅脑外伤；胸腹伤；护理　　1　临床资料　　本组男209例，女46例，年龄7岁~78岁，平均40．9岁；其中脑胸复合伤164例，脑腹复合伤62例，脑胸腹复合伤28例。　　2　病情观察

2、　　2．1　认清颅脑损伤与合并伤在症状上互相掩盖的规律［1，2］　　　　　　　　　重型颅脑外伤所致的昏迷掩盖闭合性胸腹伤的主诉和体征，最简单实用的方法是胸腹腔穿刺，B超、CT、X线都有助于诊断。颅脑外伤与复合伤所致的休克相互掩盖。严重的复合伤多伴有休克。脑灌注减少可暂时缓解颅内压增高，从而掩盖了颅内出血病变。反之，颅内损伤引起的颅内压增高和脑疝可放射性引起血压升高，从而掩盖了休克的表现。经开颅手术解除脑疝后，血压迅速下降，再进一步查休克的原因常拖延胸腹伤的治疗。休克所致的血压下降可暂时延缓颅内出血，使脑受压不明显。一旦血压回升，颅内出血逐渐加重，形成颅内压加重。由于休克使脑供血不足，脑缺

3、血缺氧，故又加重了脑实质的损害。　　2．2　重点观察呼吸困难　　　　　　　　　临床医生有时会满足于发现部位的损伤而忽视了另一部分的损伤。这就需要我们认真细致的观察，不断地鉴别诊断。如中枢受损引起的呼吸困难为呼吸不规律：长叹样、叹息样呼吸；颅内压增高呼吸深而慢；而胸部损伤所致的呼吸困难表现为吸气性呼吸困难为主，伴有口唇紫绀，甚至咯血。听诊：病侧呼吸音低，多由胸部外伤引起血、气胸，致使肺组织和大血管受压，纵隔移位。多发性肋骨骨折形成连枷胸，局部胸壁软化塌陷，特别要警惕肺挫伤、迟发型血气胸。重型颅脑外伤的患者有这样一个特点：肺挫伤可致呼吸功能丧失加重脑水肿和脑损害。脑水肿颅内压增高又进一步加重

4、肺功能损害，形成一个恶性循环，是导致患者死亡的早期原因之一。因此，此类患者必须处理血气胸与脑水肿同样重要，必须同时进行。胸腔闭式引流对血气胸效果较好。　　2．3　密切观察全身病情变化　　　　　　　　　进行严密的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、肢体活动度、皮肤温度和色泽的检测。　　3　护理方法　　3．1　抗休克　　　　　　　　　主张早期扩容。做到及时、迅速、有效、足量的恢复循环血量。最好采用深静脉置管，建立有效的静脉通道。　　3．2　降颅压　　　　　　　　　颅脑外伤在休克纠正后应限制补液，以降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝的形成。首选甘露醇，必要时加入地塞米松快速静脉点滴，以达到

5、降颅压、减轻脑水肿的作用。头部给予冷敷，以防止脑缺氧，降低脑代谢，减轻脑水肿。　　3．3　呼吸支持　　　　　　　　　纠正低氧血症。必须早期吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。　　3．4　尿液的观察与护理　　　　　　　　　要密切观察尿液的量、性质及颜色，并准确记录。为医生补液和利尿剂的使用提供依据。　　3．5　观察肢体的温度、色泽　　　　　　　　　它可反映体表外灌注情况。如果四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时性缺血呈苍白，松压可迅速转为红润，表明外周已有改善；如轻压后局部迅速变苍白，松压后恢复红润缓慢，表明末梢循环不良，休克依然存在，需积极抢救休克，脱水药暂缓。　　4　讨

6、论　　4．1　颅脑损伤与胸腹伤过重是导致死亡的主要原因　　　这类患者伤情重，又不能过多搬动做检查，初期对损伤的性质和程度难以判断，容易延误诊治。因此应反复仔细地进行全身体检，特别注意神经系统症状和体征变化，判断有无脑疝存在，对休克或疑有胸腹腔出血者，行诊断性穿刺快速可靠。　　4．2　正确处理抗休克与降颅压的矛盾　　　失血性休克时，脑灌注处于低灌注状态，由于脑耗氧量很高，对缺氧极为敏感，休克不能及时改善更易发生脑水肿和颅内压增高。补液可以改善循环衰竭，并有利于打断脑组织的缺氧水肿缺氧的恶性循环，改善脑水肿。休克发生时应给予高渗盐水，待血压平稳后用胶体液。严格控制液体量、速度，并予脱水、利尿

7、，否则会加重脑水肿，并有脑疝形成的危险。建立静脉通道所选的血管必须大，在扩容的同时检测中心静脉压，防止快速输液引起脑水肿。如果是内脏破裂大出血应边输液边术前准备，争取时间，尽早剖腹探查、止血。　　参考