手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会

手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会

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1、手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会作者:彭伟,任乐夫,沈为栋,张铁洪【摘要】目的探讨手术治疗Letournel分型复杂髋臼骨折的疗效。方法11例Letournel分型复杂髋臼骨折经术前X线和CT明确诊断和分型后,分别采用KocherLangenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路显露和复位,应用重建钢板内固定。结果随访4~24个月,平均12个月,复位按Matta标准解剖复位者8例,满意复位者3例。根据美国矫形外科研究院标准评估疗效:优8例,良2例,可1例,优良率90.9%。结论术前完善的影像学资料,对骨折进行正确的分型,选择合适的手术入路,骨

2、盆模型体外对照,良好的复位和内固定,采取有效的措施防范并发症是提高髋臼骨折手术疗效的关键。【关键词】髋臼骨折;复杂骨折;手术治疗;手术入路复杂型髋臼骨折多由高能量损伤、高处坠落伤、重物压伤及交通事故伤引起,骨折粉碎严重,合并伤及并发症多,非手术治疗病死率和远期致残率高。目前对髋臼骨折,特别是有明显移位的髋臼骨折,手术治疗已成为共识。近年来,随着对髋臼骨折的分类、手术入路、内固定方式的深入研究,手术治愈率不断提高,但在手术适应证、入路和内固定方法的选择上仍有争议。我科自2006年2月至2008年3月对Letournel分型复杂髋臼骨折进行切开复位重

3、建钢板内固定结合CPM机治疗,疗效满意,现报道如下。  1临床资料  1.1一般资料本组共11例,其中男8例,女3例;年龄23~58岁,平均36岁。受伤原因:交通事故伤10例,高处坠落伤1例。合并颅脑损伤4例,泌尿系统损伤2例,股骨头中心性脱位3例,后脱位2例。按Letournel分类均为复杂性髋臼骨折,其中后柱伴后壁骨折2例,横形伴后壁骨折3例,前柱伴后半横形骨折2例,“T”形骨折2例,双柱骨折2例。受伤至手术时间4~12d,平均7d。  1.2术前准备由于高能量损伤,患者多数有不同程度的合并伤。术前积极治疗各种合并症,加强支持治疗及输血补液。

4、术前复位股骨头,行股骨髁上牵引,常规行骨盆正位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片,CT图像及三维重建检查,明确骨折类型。  1.3手术入路和方法  1.3.1手术入路a)髂腹股沟入路:适合髋臼前柱区域的骨折,本组2例;b)KocherLangenbeck入路:适用于后柱伴后壁、横形伴后壁、“T”形及双柱骨折,本组5例;c)前后联合入路:适用于横形伴后壁、前柱伴后半横形、“T”形、双柱及陈旧性骨折,本组4例。  1.3.2手术方法a)髂腹股沟切口[1,2]采用仰卧位,切口起自前2/3髂嵴,沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方二横指处切开。先将腹部肌肉

5、和髂肌骨膜下剥离,显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘,于腹内斜肌和腹横肌起点外1~3cm处切开联合肌腱,将腰筋膜、髂筋膜从骨盆缘上剥离。切开腹股沟管,显露腹内斜肌、腹股沟韧带和精索或圆韧带;切开腹股沟韧带,显露外侧肌间室内的股外侧皮神经、髂腰肌及股神经,内侧血管室内髂外血管及淋巴管,两室被中间的髂耻筋膜分开,自耻骨隆突处剪开髂耻筋膜。用3根橡皮引流条分为三组:a)股外侧皮神经、髂腰肌、股神经;b)髂外血管和淋巴管;c)精索或圆韧带。对上述皮片牵引组织作各向牵引,形成外侧、中间和内侧3个入口,由此显露、复位和内固定不同部位的骨折。外侧入口显露髂窝和

6、髂耻嵴上方,中间入口显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔,内侧入口显露耻骨上支。手术时尽量保持髋关节屈曲状态,以保护血管神经,术中仔细解剖。b)KocherLangenbeck切口采用侧俯卧位,于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2/3处切开,切开髂胫束和臀大肌筋膜,钝性分开臀大肌纤维,切断短外旋肌止点。术中应保持髋关节过伸及膝关节屈曲,观察坐骨神经是否受牵拉及挤压,关闭切口时检查坐骨神经是否有损伤。c)前后联合切口采用侧卧位,可向前或向后倾斜,对前后柱骨折移位较大复位困难者,先临时复位固定一柱,改变体位后再复位另一柱。术前准备髋臼骨折专用器

7、械、可塑形髋臼重建钢板及内固定器材,复位前应清理骨折端及关节内小骨碎片。对于规则的前柱及后柱骨折选用重建钢板固定,固定前选用适当钢板予以侧弯,对于小骨折块及不规则骨折断端可选用适当的螺钉或克氏针固定。  1.4术后处理术后常规放置引流48h,前方置于髋窝内及耻骨后间隙内,后方置于坐骨大切迹内。常规抗炎,不用止血药,无需外固定及骨牵引。术后7d开始CPM功能锻炼,肢体活动角度从30°开始,逐渐增加,每天使用时间不少于5h,锻炼3~4周。4周后开始扶拐下地活动,8周后部分负重行走,12周后完全负重行走。  2结果  11例患者均获得随访,平均随访12

8、个月(4~24个月),无一例发生并发症。复位按Matta标准,即移位程度:judet位X线片移位小于1mm为解剖复位,小于3mm为满意复

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