外伤性脾破裂48例临床疗效分析

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1、外伤性脾破裂48例临床疗效分析【关键词】河北省滦平县医院，河北滦平068250　　外伤性脾破裂是临床上常见创伤外科疾病，国内脾切除术是传统经典手术方式。随着免疫学对脾脏的进一步研究，认为脾脏在机体免疫方面起着不可忽视的作用，故保脾治疗越来越受到重视。我院自1991年以来，收治外伤性脾破裂48例，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料：本组共48例，男36例，女12例，男女之比为3：1。年龄3～68岁，平均38.5岁，均为闭合伤，其中高处坠落伤8例，交通事故伤24例，直接暴力伤6例。　　1.2就诊时间及是否有休克：1～2h28例，其中合并休克12例；

2、6～24h14例，合并休克6例；＞24h3例；3～10d3例，未合并休克。　　1.3损伤程度及处理：Ⅰ度破裂13例，Ⅱ度破裂22例，Ⅲ度破裂9例，Ⅳ度破裂4例。腹腔内积血100～2400ml不等，平均900ml。非手术治疗4周。其中Ⅰ、Ⅱ度破裂采用脾修补术，Ⅲ、Ⅳ度破裂采用脾部分切除术或脾切除术。　　2结果　　全组无死亡病例，其中47例均一次手术痊愈出院，1例因脾部分切除术后再出血，而第2次行脾切除术治愈。随访1～5年，随访率达76%，合并肠粘连梗阻6例，无脾切除术后凶险感染(OPSI)合并症。　　3讨论　　3.1脾破裂治疗观点的演变：近年来，外伤性脾

3、破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的30%～70%，居首位。其中20%～30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂的处理直接关系到病人的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%～5%之间，而死亡病例多是由于治疗不及时或合并严重多发伤者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，由于免疫学对脾脏的进一步研究，发现脾脏在机体免疫方面具有重要作用。临床上发现脾切除后，可诱发许多并发症，其中以凶险性感染(OPSI)最为严重。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。保脾治疗包括非手术和保脾

4、手术。　　3.2非手术保脾治疗的可行性：在外科发展初期，对脾破裂均采用非手术治疗，其死亡高达90%以上。这可能与当时技术水平有关。近年来，尤其在国外由于脾脏免疫学说的发展，临床医师对保脾的观点日趋关注。因此，非手术保脾治疗也自然成为措施之一。但成功率各家报道不一，Teseph报道一组非手术治疗儿童脾破裂的成功率为95%以上(23／24)。沈连群医师报道一组破裂成功率为78%以上(22/28)。总的成功率在30%～70%之间。据我们观察，非手术治疗弊大于利，有治疗时间长，并发症多等弊端。本组保守治疗6例，成功4例，平均住院时间及花费高于手术治疗2倍以上，

5、且有2例中途因保守无效而改为手术。我们认为对非手术治疗应持慎重态度，保守指征应限于：①婴幼儿病人，无其他合并伤，血液动力学一直保持稳定的情况下，可行保守治疗；②成人外伤无休克，出血量少，生命体征稳定，可在严密观察下，包括生命体征、尿量、红细胞压积、末梢循环状态等，试行保守治疗；④病史超过24h以上，生命体征平稳，又无合并伤，腹腔内出血少，可试行非手术治疗。改手术指征：血流动力学不稳定，腹胀持续加重，或合并肠粘连梗阻者。　　3.3术式选择：保脾手术术式常用脾修补术、脾规则性切除术、不规则性切除术、脾动脉结扎术及自体腹膜片大网膜移植术等。在Ⅰ、Ⅱ度脾损伤中

6、，我们均采用了脾修补术。修补方法较多，对较大裂口，可用4号线或3-0羊肠线直接加大网膜或明胶海绵做衬垫缝合；小裂口，可用ZT胶直接粘合，效果颇佳，止血确切。此外有的学者用尼龙或绦纶片包绕脾的裂口，或用肠线网罩包兜加固，以增加修补术的安全性，这两种方法的必要性值得进一步探讨。Ⅲ度脾破裂已累及脾门的血管，但未大部碎裂，以往认为脾修补术难以施行，多采用脾部分或全切除术。脾部分切除术按照脾内血管的分布而行脾段、脾叶、半脾或大部分切除术，称为规则脾部分切除术。脾动脉到脾门处分支多为2～5支脾段动脉，上、下各有两小支动脉为上、下极动脉、脾及及脾段动脉各自独立平面。

7、切除时，结扎处理破裂脾相对应的血管，再从颜色分界平面切除该段，创面褥式缝合后加大网膜包盖。本组行规则性脾部分切除术6例，效果良好；不规则脾部分切脾则按照受损无生机脾组织范围切除，可将脾脏分成上、中、下三部分，结扎血管后，缝扎切面活动性出血，渗血较多者，用以明胶海绵为载体的凝血酶覆盖创面，再加大网膜包裹。本组不规则切除5例，4例愈合良好，1例因切面小动脉分支结扎线脱落，再出血行脾切除术。近有金凌应医师报道用铆钉式修补法修补Ⅲ度脾破裂取得良好效果。Ⅳ度脾破裂都采用脾切除术。此外，对脾动脉主干结扎以代替脾切除术治疗脾破裂，报道治疗效果不一。此术式是否会保证脾

8、脏功能有待更长时间的观察研究才能有确切的评价。脾片大网膜移植术，有脾片植后存活的报道，为数不多