医 疗 机 构 自 查 表

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1、医疗机构自查表（参考标准）日期：年月日项目基本标准法律依据存在问题得分合计依法执业管理200分《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。10分《医疗机构管理条例》第二十六条执业许可证必须在有效期内，并按期校验。20分《医疗机构管理条例》第二十二条，对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。30分《医疗机构管理条例》第二十条医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。30分《医疗机构管理条例》第二十七条按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范

2、（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。30分《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条执业人员按相关法律法规取得相应资质。30分《医疗机构管理条例》第二十八条，《执业医师法》、《护士管理办法》科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。20分《医疗机构管理条例》第二十三条发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。20分《医疗广告管理办法》医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。10分《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条临床用血管理200分应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负

3、责临床用血的规范管理和技术指导。10分《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《山东省医院输血科（血库）基本标准》要求。20分《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《山东省医院输血科（血库）基本标准》建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。20分《山东省医院输血科（血库）基本标准》血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。20分《临床输血技术规范》第二十条交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分《临床输血技术规范》第十八条按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样

4、保存于2-6℃冰箱）。20分《临床输血技术规范》第二十六条、三十六条无擅自采血现象。20分《山东省实施〈献血法〉办法》第七条医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。10分《临床输血技术规范》第三十五条有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识。20分中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。10分《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌

5、生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3）。20分《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧，并记录。10分《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条病历管理100分建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。15分《医疗机构病历管理规定》第三条病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。5分《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。20分《

6、病历书写基本规范（试行）》第六条病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。20分《病历书写基本规范（试行）》不得私自涂改病历，不得伪造病历。20分《医疗机构病历管理规定》第五条相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。20分《病历书写基本规范（试行）》第十一条处方管理200分处方应按照规定标准和格式印制。20分《处方管理办法》第五条处方书写应符合处方书写基本规则。20分《处方管理办法》第六条处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。20分《处方管理办法》第四十七条试用期人员和进修医师开具的处方

7、应符合要求。20分《处方管理办法》第十二、十三条制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。10分《处方管理办法》第十五、十六条医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。20分《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。20分《处方管理办法》第二十八条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作