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时间：2018-08-04
《定 点 医 疗 机 构 申 请 书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、NO:成都市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单位名称 组织机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 医疗机构审批部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 主要科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数
2、 单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单序号名称型号功能出产地及日期数量 单位（签章）审核人:填表人：年月日注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。医疗机构申明本单位自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、
3、经济等方面的后果及责任。 法人代表签字：（印章）年月日批准设置卫生行政部门意见（印章）年月日医保经办机构意见 （印章）年月日人力资源和社会保障局审批意见 （印章）年月日
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