开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展

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1、开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展进行脑部功能投射区神经外科手术时，需要术中唤醒，以准确定位。其适应证是癫痫病灶的切除或邻近语言、运动皮层投射区病灶部位的切除。对麻醉医生来说，开颅手术术中唤醒麻醉管理的挑战是——在剧烈的手术刺激时，为手术提供足够的深度的催眠、镇痛，而在行功能投射区手术需要术中唤醒时，应该能使病人快速苏醒，以便能配合手术；同时在这一过程中，不至于产生呼吸抑制。（一）麻醉药物的选择各种麻醉技术以及催眠药、抗焦虑药和镇痛药联合应用为手术步骤提供了适宜的条件。1950年Penfield和Pasquet描述了在行语言投射区手术时，行局部麻醉、间

2、断注射可待因，相关部位手术完成之后，行浅全麻下鼻插管1。其它的技术包括全身麻醉下插管的应用也有报道2，3。1960年神经安定镇痛术开始应用于临床，采用局部麻醉和保持意识状态下应用镇静药、镇痛药（氟哌利多和镇痛药如芬太尼、舒芬太尼），成为完成这些手术步骤的麻醉方法。1980年阿芬太尼应用于临床之后，成为神经安定镇疼麻醉的一组分，应用于开颅手术术中唤醒4，5。近年有关丙泊酚和瑞芬太尼的报道，由于其药代动力学的特点，便于快速调整镇静和镇痛的深度，为行功能投射区手术需要术中唤醒，提供了适宜的条件6，7，8。这些药物对神经外科的病人是很安全的。有研究将丙泊酚和神

3、经安定镇痛药应用于开颅手术需要术中唤醒的患者的比较8，两者在镇静深度和呕吐的发生率方面是相似的，短暂的呼吸抑制在丙泊酚组发生率更高，术中癫痫发作的发生率在神经安定组更高。丙泊酚还表现出剂量依赖性的抗惊厥作用，这会使术中诊断性的脑电图变得混乱9，10，11。相反，低剂量丙泊酚和癫痫样棘波发生率增加以及相关分布区域之间的关系也有描述。然而，几个研究发现在测试之前停止丙泊酚的输注，也可以为术中诊断性的脑皮质电图提供足够的条件12，13，14。据报道，瑞芬太尼和丙泊酚联合应用，由于其镇静和镇痛的深度随输注速率的改变而改变，很适合开颅手术术中唤醒15，16，17

4、。最新用于术中唤醒的一种药物是右旋美托嘧啶，它有镇静、镇痛和抗焦虑作用但没有呼吸抑制作用，使它成为一种很受麻醉医生青睐的药物，用于保持意识下的镇静、镇痛，或者用于功能区测试需要唤醒的镇静、抗焦虑。一些报道描述了成功将右旋美托嘧啶用于开颅手术术中唤醒18，19，20，21。右旋美托嘧啶的药理学为行大脑皮层功能投射区手术和癫痫病灶的切除，需要术中唤醒完成神经测试实验提供足够镇静和麻醉深度。AlmEida等报道了将右旋美托嘧啶用于海面状血管瘤需要手术的癫痫患者，术中需唤醒病人以免损伤语言功能投射区。方法：在不少于30分钟内给负荷计量右旋美托嘧啶1µ

5、;g/kg•h～3µg/kg•h，麻醉维持用0.4µg/kg•h～0.8µg/kg•h。结果在手术过程中，血流动力学稳定、没有出现抽搐、呼吸抑制，病人对手术耐受良好。作者认为右旋美托嘧啶很适合开颅手术需要述中唤醒的麻醉，因为它使病人处于一定的镇静深度而又不会在术中产生激动症状。在术中不需要用喉罩维持病人的呼吸22。Ard等第一次成功地报道了将右旋美托嘧啶用于小儿开颅手术需要术中唤醒的麻醉。在行唤醒的手术步骤中，以0.1～0.3µg/kg的速度输注右旋美托嘧啶

6、以维持镇静和轻度的镇痛。患者仍然保持血流动力学的稳定23。Bekker也将右旋美托嘧啶用于开颅手术需要术中唤醒的麻醉，右旋美托嘧啶为整个手术提供足够的镇痛和镇静，而在行功能投射区手术又允许唤醒病人以完成神经功能测试24。Souter将右旋美托嘧啶用于需要术中唤醒的癫痫病灶切除的开颅手术中对脑皮质电图的影响。难治的癫痫患者行开颅皮质区癫痫病灶切除的手术，术中需要唤醒病人以便功能定位和采用脑皮质电图。他们将右旋美托嘧啶用于6位患者，通过联合丙泊酚和右旋美托嘧啶用于镇静或者单用右旋美托嘧啶镇静，成功的应用了睡眠-唤醒-睡眠技术。起初的经验是对2位患者采用睡眠

7、-唤醒-睡眠的方法，在行脑皮质电图测试之前的20至30分钟，以0.2µg/kg•h的速度输注右旋美托嘧啶以替代输注丙泊酚置入喉罩的麻醉，在行病灶切除时又重新输注丙泊酚。另一个病人采用右旋美托嘧啶（0.2µg/kg•h）和丙泊酚（200µg/kg•h）的联合镇静，两者在脑皮质电图测试之前15分钟左右停止输注，在行癫痫病灶切除时又重新输注。其他三个患者单用右旋美托嘧啶镇静，联合头皮阻滞的局部麻醉，术中每个患者给总量为150～175µg的芬太尼，起始按0.3µg/

8、kg给负荷量的右旋美托嘧啶，在开颅、测试和病灶切除时维持0.2～0.7µg/kg&