青少年特发性脊柱侧凸前路矫形策略回顾分析

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1、青少年特发性脊柱侧凸前路矫形策略回顾分析作者：刘洋，李明，朱晓东，施鹏，陈华江，王新伟，袁文【摘要】［目的］分析青少年特发性脊柱侧凸前路矫形中末端融合椎（LIV）的选择策略，并探讨末端融合椎与躯干平衡的关系。［方法］对获得完整随访资料的28例青少年特发性胸腰椎/腰椎侧凸患者（Lenke5型）进行回顾性研究，这些患者均接受前路硬棒系统矫形手术，平均随访1.5年（1～3年），统计分析LIV与融合椎体节段数、椎间盘楔形变、LIV倾斜度、躯干平衡指标等影像学资料之间的关系，分析椎间盘楔形变与躯干平衡之间的关系。［结果］术前末端椎椎间盘

2、角度（2.96°±1.43°），术后（-3.60°±1.75°），术后椎间盘楔形变程度与LIV倾斜度关系最为密切（P＜0.01），躯干总体平衡与LIV-CSVL（骶中线）、融合节段数及LIV倾斜显著相关。［结论］LIV的选择与多个影像学指标相关，对于下端椎与上一椎体椎间盘角度较大，该椎体与顶椎之间椎体少，距离CSVL较远，倾斜角度较大的患者，不适于选择短节段融合。若手术未融合平行的椎间盘，则术后椎间盘楔形变发生的几率较高。【关键词】青少年特发性脊柱侧凸;前路脊柱融合;椎间盘楔形变;末端融合椎　　自上世纪60年代出现胸腰椎脊柱侧

3、凸前路矫形之后，随着对脊柱侧凸三维矫形基本理论认识的发展和技术的进步，前路矫形在近20年来，已公认为胸腰段脊柱侧凸的首选术式。其最大的优点在于能节约融合节段，保留腰椎更多的活动度〔1〕。然而在临床工作中作者发现，部分手术因为融合椎体节段较少，超出了患者脊柱的代偿能力，使一些患者在术后早期或远期出现了躯干失平衡，给患者造成更大的痛苦。这之中所涉及的节约融合节段与重建躯干平衡的关系，具体的量化标准，目前尚无章可循。本研究对近5年来获得完整随访资料的28例特发性胸腰椎脊柱侧凸患者进行影像学分析，评估末端融合椎的选择策略，以期寻找术前

4、确定末端融合椎体的规律。　　1资料与方法　　1.1研究对象　　1998～2004年间，对随访资料完整的28例青少年特发性胸腰椎/腰椎侧凸（Lenke5型）行前路手术的患者进行回顾性研究，用统一的统计学评估标准，随访时间至少1年。平均手术年龄为（13.96±1.37）岁；男性6例，女性22例。　　1.2影像学指标　　每位患者术前行以下X线摄片：站立位脊柱全长正侧位片，仰卧位左右侧屈位片。术后及随访中行站立位脊柱全长正侧位摄片。　　记录以下测量指标：　　冠状面上：主弯Cobbs角，顶椎（Apex），下端椎（LEV）,末端固定椎（

5、LIV），椎间盘角度（DA）,椎间盘角度绝对值（DAmodulus）,末端固定椎倾斜度（LIVtilt），左侧屈椎间盘角度（DAleft），右侧屈椎间盘角度（DAright），T1椎体与骶中线的垂直距离（T1-CSVL），末端固定椎与骶中线的垂直距离（LIV-CSVL），顶椎与骶中线的垂直距离（Apex-CSVL）（图1、2）。　　矢状面上：胸椎后凸（T4～12），腰椎前凸（L1～5），胸腰椎交界区前凸（T12～L2）。　　顶椎与末端固定椎体之间椎体数（Apex-LIV），末端固定椎与下端椎关系（LIV-LEV）,若LIV在L

6、EV上一个椎体，则为-1；若两者为同一椎体，则为0；若LIV在LEV下一个椎体，则为＋1,融合椎体数（fusionlevel）。　　图1、2青少年特发性侧凸患者术前术后冠状位片（略）　　（A）为术前冠状面X线片示腰椎左侧凸，上端椎T10，下端椎L3，顶椎L1，由术后片（B）可知LIV为L4，则术前DA为＋8°，术后DA为-3°　　1.3外科技术　　全部病例接受单纯前路手术。　　暴露需要固定的椎体前方及侧方，切除凸侧纤维环及椎间盘前部。凹侧残留的椎间盘可以起到防止过度矫形及固定植骨块的作用。融合区每一节段均置入双皮质螺钉（6.0

7、mm或6.5mm）。28例患者中所有融合至T12以下的均椎间植骨。再置入合适尺寸的矫形棒，将其按照冠状面与矢状面轮廓预弯，由近端向远端放置。在固定所有的螺钉与棒后，将棒转向腹侧，对于TL/L侧凸的融合，可以在冠状面矫形的同时恢复矢状面前凸。然后，在侧凸凸侧进行加压。主弯矫形彻底常导致相邻弯曲平衡不易维持。在术中摄前后位平片以确定内固定放置的位置及所达到的矫正。在保持冠状面平衡的同时，尽量不使LIV下椎间隙楔形开放。　　1.4统计学分析　　前路矫形术后，末端固定椎体远端椎间盘发生了以下2类变化：术前椎间盘接近零度（即椎间盘平行）

8、，术后发生楔形变；术前椎间盘楔形变，向凹侧开放，术后椎间盘仍呈楔形变，角度减小或不变，但椎间盘开放方向相反，向凸侧开放。（如图所示）理想的情况是，术后椎间盘角度绝对值尽可能小，一般认为，术后DA＞8°，和（或）椎体倾斜度＞10°，将大大降低远端椎体的代偿能力，出现术后远期失平