全科医生指导下高血压自我管理效果评价

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1、全科医生指导下高血压自我管理效果评价全科医生指导下高血压自我管理效果评价高血压是危害人类健康的常见病之一，以高血压为主要危险因素的心脑血管疾病已成为我国居民致残死亡的主要原因，给社会和家庭带来了沉重的负担。为提高高血压患者血压的控制水平，改善不良的生活方式，减轻社区卫生服务机构医务人员的压力，探索形成医患合作、患者互助、自我管理的群防群控的疾病管理方式，北京市海淀区双榆树、香山社区按照上级要求，建立了慢性病患者自我管理的新社区管理模式。　　1对象与方法　　1.1对象　　以海淀区双榆树、香山社区作为研究现场，以家庭医生式服务团队的服务对象为筛选人群，在6个居委会共选取90名高

2、血压患者，本文由.L.收集整理每个居委会选取13～16名高血压患者作为一个管理小组，从2012年8月始进行为期1年的自我管理，管理过程中因2人出国，中断联系而失访，实际管理88人，管理率97.78%。纳入标准：（1）年龄35～79周岁；（2）符合2010年修订的《中国高血压指南》[1]中诊断标准，确诊为原发性高血压病人；（3）在双榆树、香山社区居住半年以上；（4）自愿接受双榆树、香山社区卫生服务中心全科医生的指导及家庭医生式服务团队的慢病规范化管理；（5）有参加自我管理小组的意愿，并能全程参加小组活动。排除标准：继发性高血压、失语、失读、严重精神障碍等不适合参加集体活动的情

3、况。　　1.2研究方法与内容　　1.2.1确定自我管理小组组长：首批小组长由社区卫生服务机构的家庭医生式服务团队的全科医生担任，需从事高血压防治工作3年以上时间，熟悉高血压规范化管理及自我管理的工作内容，有开展自我管理工作的意愿，具有一定组织健康教育活动和讲座的经验，且热衷自我管理工作。逐渐在组员中发现条件适合的高血压患者担任小组长，在接受培训后出任小组长并组织小组活动。　　1.2.2组长培训：按照北京市海淀区慢病综合防控示范区创建办公室印制的《高血压自我管理课程指导手册》内容，对自我管理小组组长进行培训，从制定小组活动目标、行动计划、实施管理到效果反馈，从药物干预到生活方

4、式的综合干预，使组长掌握每一个环节的教学要点。　　1.2.3小组活动：在家庭医生式服务团队全科医生的指导下，由组长带领组员从认识高血压开始，到如何自我监测血压、如何按医嘱服药、如何合理膳食、如何适量运动、如何调适心情等，对患者进行综合干预。活动频率为第1～2个月每周活动1次，第3～12个月每两周活动1次。　　1.2.3.1组长和组员共同决策，进行目标设定。所谓目标是指在未来3～6个月想要完成的事情，如血压控制在140/90mmHg以下；控盐；戒烟；限酒；学会一种或两种健身的项目，打太极拳或广场舞等。目标要切实可行，并可以分解为更小的、更具体的几个任务和步骤来执行。　　1.2

5、.3.2制订行动计划：让小组成员朗读他们的计划，以及完成该项计划的自信心有多少，如果过于自信或缺乏自信便要建议他调整行动计划。1.2.3.3反馈/解决问题：从组长自己开始反馈行动计划和执行情况，作为其他人的示范。分析在计划完成过程中存在问题的原因，明确解决问题的步骤，找到行动计划中的阻碍，及时解决问题。　　1.3效果评价　　通过半年的时间，由全科医生对高血压患者进行综合干预，自我管理，采用自制问卷对干预前后的效果进行调查，调查内容包括高血压病相关知识知晓率、生活方式、服药治疗及诊疗费用、对健康管理团队的满意度等[3]。　　1.4统计学方法　　数据统计分析采用SPSS13.0

6、软件，干预前后计数资料比较采用χ2检验。　　2结果　　2.1高血压患者一般情况高血压患者88例，男37例（42.05%），女51例（57.95%）；35～50岁11例，51～65岁39例，66～79岁28例；高中及以下学历35例（39.77%），大专学历32例（36.36%），本科及本科以上学历21例（23.87%）。　　2.2干预前后效果评价　　纳入自我管理的88例高血压患者有95%均能按要求参加小组的各项活动，按计划完成自我管理任务，通过自我管理及综合干预，高血压的知晓率、服药依从性、控制率均有显著提高（P<0.01），结果具有统计学意义，如表1。健康生活

7、方式的树立及患者的满意度也有明显改善（P<0.01），结果具有统计学意义，见表2。诊疗费用管理后比管理前明显上升，我们的管理追求的是降低诊疗费用，提高生活质量，但这不是短期管理就能达到的，短期内诊疗费用的上升是因为知晓率的提高与服药依从性的改善带来的效应。　　3讨论　　有效控制高血压需要患者终身坚持服药及保持健康生活方式。国内外研究证实，包括高血压在内的慢性病患者进行自我管理，能改善患者的健康行为和健康状况，提高患者生活质量，降低医疗费用。早在20世纪70年代初，美国、英国等国已将慢性病自我管理健康教育项目作