神经外科护理记录缺陷分析及对策

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1、神经外科护理记录缺陷分析及对策［摘要］对我院神经外科2005年1～12月811例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况，护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因，并提出对策：（1）加强法律知识的学习，提高自我保护意识；（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平；（3）适应形势，更新护理管理制度。　　［关键词］护理记录；缺陷；对策；神经外科　　随着人们健康需求和维权意识的增强，病历作为法律依据，其作用越来越突出，也是反映医疗护理质量

2、的重要资料。护理记录是病历记录中不可缺少的资料，护理记录是否规范、及时、完整、准确影响到整份病历质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。为全面了解我科护理记录质量情况，我科逐月对护理记录缺陷进行统计分析。现将2005年1月～2005年12月811份神经外科护理记录存在的缺陷分析如下，并试述其对策。　　1资料与方法　　2005年1～12月我院神经外科出院患者811份，其中死亡病历39份。由科室安排专人（质控员）对病历进行普查，按照《医疗事故处理条例》和湖南省卫生厅下发的《护理文书书写规范及管理规定》对全科出院患者的护理记录进行质量评价。　　2护理记录中存在的缺

3、陷　　2.1护理记录不及时、不完整（1）护理记录不能体现病情的动态变化和医疗护理行为的全过程。如对发现的问题，有处理却没有结果观察的记录。如1例重型颅脑损伤出现躁动现象，护士只简单记录了遵医嘱使用镇静药物，没有对躁动是否好转进行描述。（2）未记录或未及时记录护士为患者所解决的护理问题，有的在将要下班前才回顾性记录，因此导致遗漏治疗、护理及病情变化的记录。（3）忽视患者健康宣教和告知项目的记录。如未记录疾病知识、管道护理、安全知识宣教及活动和休息的注意事项等。　　2.2医护记录、前后记录相矛盾此类缺陷大多数发生在危重患者和死亡患者的记录中。如医生病志记录“8

4、：30给予20%甘露醇脱水剂”，而护理记录却记录“7：00遵医嘱静滴20%甘露醇……”，医嘱单上的执行时间却为8：35，同一医嘱有2个不同的执行时间，且与医生的记录明显矛盾。又如同一时间医生记录患者“意识模糊”，而护士记录患者“神志清醒”。这种相互矛盾的护理记录，会使病历记录的可信度大大降低，导致医患纠纷。　　2.3不能体现个体化护理情况，护理重点不突出有的护理记录不能体现患者的病情特点，未能反映个体化护理情况，而是千篇一律、记流水账，许多患者（特别是危重患者）都有最突出、最个性的护理问题，但护理人员对其重点内容观察描述不够，如留置导尿管患者拔管后无小便记

5、录情况;对心律失常患者只记录了脉搏，无心率记录;对高热患者未完整地记录降温处理的全过程和体温变化情况。　　2.4字迹潦草、任意涂改、代签名这些缺陷在白班、晚班和夜班都有不同程度的存在，晚夜班更为突出，代签名出现在有实习护士和试用期护士跟班的情况下。　　3对策　　上述缺陷的发生与下列因素有关：（1）法制观念不强、自我保护意识欠缺。（2）专科护理知识不过硬，书写水平差。（3）护士缺编，护理队伍结构不合理，新招聘护士比例过高。（4）环节质量控制力度不够，督促不严。因此，要从下列几方面改进，以达到护理记录客观、真实、及时、准确、完整的基本要求［1］。　　3.1加强

6、法律知识的学习，增强自我保护意识对在职护士进行法律、法规的培训与学习是改善护理队伍法制意识的一个重要举措［2］，通过法律、法规学习，引导护士学法、懂法、知法、依法行护，增强自我保护意识，从而减少医疗纠纷，提高护理水平。　　3.2加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平定期进行护理查房、专题讲座、疑难病历讨论和专科业务知识学习，开展护理记录知识竞赛，支持自修专科和本科，以增强护士病情观察和判断处理能力，从而提高护理文书的书写水平。　　3.3适应形势，更新护理管理制度随着人们知识水平的提高，医院已成为社会关注的焦点，原有的护理管理制度已不再适应时代的发

7、展需要，管理者要根据患者的需要，修改、完善和补充护理管理制度［3］。（1）严格把握招聘护士入口关。做到合格1个招聘1个，宁缺毋滥，成立岗前训练小组，合格后才能上岗。（2）结合专科情况，对一些危重患者制订出具体化、标准化、规范化的护理记录流程，遇到一些个体化的问题单独讨论，统一标准而实行。合理调整各班职责内容，合理排班，充分利用人力资源，保证工作质量。（3）加强检查、督导。对护理文书中的薄弱环节，除制订标准化流程外，还应加强检查和督促，落实各个环节工作，评价其效果。规范病历书写，正确修改、杜绝代签字。每月由专人进行出院患者护理记录质量评价，找出护理记录缺陷中

8、的安全隐患，及时反馈，制定相应对策，并加强管理和落实，以保证护理记