从法律角度分析护理记录缺陷及对策

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1、维普资讯http://www.cqvip.com2002年1O月南方护理学报October，200272第9卷第5期NanfangJournalofNursingVo1．9No．5【护理管理】从法律角度分析护理记录缺陷及对策徐思琴，叶丽花，蒋小燕(龙泉市医院护理部，浙江龙泉323700)[摘要]笔者报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策。护理记录缺陷有：护理记录与医师记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等。一旦发生

2、医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识．提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液、刮除原字迹及粘贴。[关键词]医学法律；护理记录；自我保护[中图分类号]R472．9．13922．16[文献标识码]A[文章编号]1008-9969(2002)05-0072-02AnalysisofnursingrecordsflawsfromtheangeloflawandthecountermeasuresXUSi-qin，YELi

3、-hua，JIANGXiao-yan(Dept．ofNursingAdministration，LongquanMunicipalHospital，Longquan323700，China)Abstract：Theauthorsreporttheiranalysisofnursingrecordsattheangeloflawandthecountermeasures．Theypointoutflawsinnursingre-cordsinclude：nursingrecordfnotmatch

4、ingthedoctors'andnotmatchingthepracticalmeasures，carelessnessinrecordingfactorsrelatednursingdiagnosis，nottimelyOrrandomrecording，alteringrecords，unclearhandwriting．Oncedisputeshappen，theflawsinnursingrecordswouldsethospitaltopassivity．Theycomeupwith

5、suggestionthatweshouldenhancelawfuleducationamongnurses，promotetheself-protectionsensemeanwhile，suchcountermeasuresshouldbecarriedoutas：detailedinquiriesofdiseasedhistory，completenursingbodyexamination,timelyandaccuraterecording，avoidingusingaltering

6、solutionstoalterandeliminatetheoriginalcharacter~Keywords：medicallaw；nursingrecord；self-protection医疗文件反映了病人及治疗的全过程，是临床道出血，量多于月经量，色暗红。今晨2时阴道大量工作原始文字记录，是法律上的证明文件，发生医疗出血伴血块，量约200ml，无昏厥，急诊来院。患者纠纷时，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是曾因月经过多住院治疗，经诊刮、止血等治疗后好转非l_1]。医疗事故处理办法第

7、八条规定：发生医疗事出院。”医师询问病史时，因为是再次入院患者，没有故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管有关的详细询问本次发病情况，而着重记录上次住院治疗各种原始资料。严禁涂改，伪造，隐匿，销毁]。护情况，护士则较为详细地记录了本次发病情况而对理记录是医疗文件中的重要组成部分，一旦发生医上次住院及治疗情况记录简单。疗纠纷，可能因为记录缺陷而处于被动地位，甚至给1．1．2护理体检不全面护理人员虽然学习过诊医院造成名誉和经济上的损失。笔者从法律角度分断学中的体检方法，但在临床工作中由于对体检重析护

8、理记录缺陷，以引起护理人员的重视。视不够，认为医师已做，不需再重复；患者不愿意配。．丘1蕃，。合；工作繁忙等原因，造成护理体检不全面。例如：1从法律角度分析护理记录缺陷未按常规心肺听诊，凭经验记录“无特殊”，或照抄医1．1护理记录与医师记录不符师记录。恙虫病病人人院未明确诊断时，因体检不入院评估表中多见，分析其原因如下。仔细未及时发现焦痂。1．1．1询问病史不详细例如1例功能性子宫出1．1．3患者提供病史时前后不符或由不同家属提血患者的病历中，医师记录：“患者因经量增多伴大供病史护理人员进行入院