医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

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1、医师资格考试报名暨授予医师资格申请表报名编号考区考点类别序列号考区：考点：姓名：性别：证件类型：民族：证件编号：出生日期：国籍：报考类别最高学历：学习形式：毕业学校：毕业专业：毕业年月：毕业证书编码：在岗情况：工作单位所在行政区域：工作单位机构代码：工作单位名称：机构类别：单位隶属：联系地址：邮政编码：单位电话：家庭电话（或小灵通）：区号—电话号码手机：报考类别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代码：报考次数：获得执业助理医师资格证书年月：执业助理医师执业证书登记号：如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：　

2、　　　是　　　　否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日本人承诺：1、以上所填写信息全部真实。2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日考点经办人审查意见：经办人签名：　　　　　考点负责人签名：地或设区的市卫生局

3、盖章：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日考区复审意见：经办人签名：　　　　　　考区盖章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日黄色区域为电脑自动生成请勿填写执业医师报考类别全称代码执业助理医师报考类别全称代码临床执业医师（包含影像专业）110临床执业助理医师210口腔执业医师120口腔执业助理医师220公共卫生执业医师130公共卫生执业助理医师230具有规定学历中医执业医师140具有规定学历中医执业助理医师240具有规定学历中医(朝医)专业执业医师141具有规定学历中医(朝医)专业执业助理医师241具有

4、规定学历中医(壮医)专业执业医师142具有规定学历中医(壮医)专业执业助理医师242中西医结合执业医师150中西医结合执业助理医师250具有规定学历蒙医执业医师160具有规定学历蒙医执业助理医师260具有规定学历藏医执业医师170具有规定学历藏医执业助理医师270具有规定学历维医执业医师180具有规定学历维医执业助理医师280具有规定学历傣医执业医师190具有规定学历傣医执业助理医师290师承和确有专长中医执业医师340师承和确有专长中医执业助理医师440师承和确有专长中医(朝医)专业执业医师341师承和确有专长中医(朝医)专

5、业执业助理医师441师承和确有专长中医(壮医)专业执业医师342师承和确有专长中医(壮医)专业执业助理医师442师承和确有专长蒙医执业医师360师承和确有专长蒙医执业助理医师460师承和确有专长藏医执业医师370师承和确有专长藏医执业助理医师470师承和确有专长维医执业医师380师承和确有专长维医执业助理医师480师承和确有专长傣医执业医师390师承和确有专长傣医执业助理医师490附录医师资格考试报考类别代码表