医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

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1、医师资格考试报名暨授予医师资格申请表报名编号考区考点序列号□□□□□□□□□考区:代码：□□考点:代码：□□考生近期免冠小二寸照片姓名：有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：代码：□民族：代码：□□行政区划：代码：□□□□□□考生来源：代码：□出生日期：□□□□年□□月□□日报考类别最高学历：代码：□毕业系、专业：代码：□□□□毕业年月：□□□□年□□月接受教育办学类型：代码：□毕业学校：代码：□□□□□□毕业证书编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□报考类别：代码：□□□试用期岗位类别：代码：□□□报考次

2、数：代码：□获得执业助理医师资格证书时间：□□□□年□□月工作（试用）单位：登记号：　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通讯地址：联系电话：邮编：□□□□□□单位所属：代码：□□单位系统：代码：□□如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是□/否□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签字：年月日考点经办人审查意见：经办人签名：考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章：年　月日考区复审意见：经办人签名：考区盖章：年月日注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。