肛周脓肿的外科治疗

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1、肛周脓肿的外科治疗普遍认为肛周脓肿如延误治疗，可造成败血症、中毒性休克等不良后果，故及早手术治疗成为首选。脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙，最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。据报道，形成肛瘘的概率在70％左右[2]。有人认为肛周脓肿手术的原则是充分引流，正确寻找处理内口，彻底清除原发感染病灶及感染的肛窦、肛腺、导管[3]。1手术方式的选择1.1姑息性手术脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施[4]。传统的治疗方法是先单纯行脓肿切开引流术，使其手术后形成肛瘘，再二期行肛瘘手术[5]，一般2～3个月肛瘘形成后再次手术作肛瘘切除或挂线治疗。传统的单纯行脓肿切开引流手术，虽术式简单，能解除

2、患者的一时之痛，但由于术后脓肿复发和后遗肛瘘的比率高，故大多需再次手术治疗[6]。至今仍有不少学者主张二期手术治疗方法，但其疗程长，患者受二次手术的痛苦。既消耗经济，又损失劳动力。故国内学者认为两次手术既增加患者的痛苦，加重其经济负担，又严重影响患者的身心健康[7]，还使疗程大为延长。据统计，肛周脓肿自溃或切开引流后遗肛瘘发生率97%[8]。笔者觉得脓肿手术是否采取姑息应该在术中决定，一味的追求根治固然不妥，但是如果在手术时发现明确的内口、明显的管壁或是导管不予处理，这样恐怕也是不对的。1.2根治手术手术治疗越早越好，争取一次性手术处理,以防因感染加重形成多间隙脓肿,甚至形成复杂性肛瘘[

3、9]。根治性治疗肛周脓肿可避免再次手术带来的痛苦,减轻患者的负担,只要处理正确,成功率非常高,文献报道有些单位甚至达到100%[10.11]。但据资料统计,还是有一定的失败率,郭云等[12]统计的肛瘘复发率是10.57%。一次切开内口法，虽然很少继发肛瘘，但必然会切断肛管直肠环，损伤重要的肛门括约功能，而导致肛门失禁的可能[6]。根治性手术治疗即在切开排脓的同时，正确处理原发内口及感染的肛腺，使内口与脓腔均敞开，达到一次性根治，避免了肛瘘形成和再次手术。近几十年以来,肛周脓肿的手术治疗多采用一次性根治术[13]。即低位肛周脓肿一次切开、高位脓肿切开挂线,以及在此基础上的一些改良术式[14

4、]。虽然目前根治手术很流行，但是一些高位的、复杂的脓肿的根治治疗中不可避免的损伤肛周的肌肉，造成肛门变形、失禁、便秘等，所以保留括约肌术式慢慢成长起来。1.3保留括约肌术式亦是根治方式，但是明确提出保留肛门括约肌，保护肛门功能。其中包括高野正博的肛周脓肿保存括约肌一次性根治术、史仁杰等的缝合内口提脓化腐保存括约肌术、徐子鹏的直肠壁内挂线、不损伤括约肌挂线法、保留括约肌挂线法、内引流术、孙芳的切开虚挂引流术、肛尾韧带切断术等[15]。保留括约肌术式大多明确提出的概念是用微创的手术方式解决患者的痛楚，减少住院时间及费用，保持肛周形态及功能的完整性，故这些手术方式引起越来越多的关注。2脓肿手术

5、中应注意的事项肛周脓肿术后严重并发症主要表现为伤口延期愈合,假性愈合,形成肛瘘,或复发，不同程度的肛门失禁，术后肛门潮湿、出血、肛管缺损便秘。术中的处理对于并发症的避免有决定性的影响，所以本文就手术关键部分做简单的说明。2.1切口的选择切口的选择直接影响着肛门功能、外观及愈后。切口必须够大，原则上脓肿多大切口多长，这样既能充分暴露术野，便于探针或指诊探查和发现内口，又能使切口引流通畅，利于创面愈合。但是应该避开坐骨结节、括约肌、避免损伤肛尾韧带等，防止影响肛门功能或造成肛门移位。切口的大小应根据脓肿的大小、深浅成正比，即脓肿越大、越深对应的切口就越大。一般切口呈底小口大的锲形或“V”形，

6、以利引流。根据脓肿部位不同选择不同的切口，一般选择在脓肿的最低位有利于脓液引流，应避开正中线。如果脓肿过大，或是过于复杂，像马蹄形或哑铃状脓肿，可作2～5个多切口引流，用手指分开脓腔间隔，使各引流切口互通[16]。2.2内口的处理内口处理不正确是复发的主要原因[17]，所以能否准确找到脓肿的原发病灶（内口）及处理内口是一期根治术治疗肛周脓肿成功与否的关键[18.19]。所谓“内口”亦即肛周脓肿的原发感染病灶，位于齿线上的肛隐窝则是肛门直肠感染的发源地[20]。有些人认为高位“内口"实际上不存在，可能是高位脓肿从直肠黏膜破溃所造成的内全瘘，所以要在齿线上一周肛隐窝处去查找，并不一定要高位挂

7、线[21]。确定内口的方法有许多，常用的有[22]：①若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口。②若内口未溃，不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找指针间的最高点之最薄弱处。此多为原发内口。③若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端探针沿食指尖前方最薄处黏膜下穿出。在寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目乱探，以免造成假道。当然还有一些其他