儿童肱骨髁上骨折的内固定治疗

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1、儿童肱骨髁上骨折的内固定治疗【关键词】儿童肘部骨折占儿童所有骨折的10％，而其中髁上骨折占75％［1］。多发于6～7岁的儿童。若处理不当常可导致神经、血管损伤，aarten等［16］应用前方入路治疗了26例肱骨髁上骨折的患儿，同时32例患儿采用外侧入路或者外侧+内侧入路治疗作为对照。他们认为，前路手术的优点在于：(1)可以清除前方血肿，降低软组织内的压力；(2)清除暴露骨折端，并且可以观察是否有神经、血管、肌肉的损伤或嵌插；(3)可以观察到有无对位不良包括旋转，并可同时触及内外髁；(4)暴露清楚，术中易于穿过克氏针。所以前方入路简单、安全，且愈合后的瘢痕

2、与肘前皮肤横纹融合，外观不明显且肘关节功能良好。Richard等［17］提出肱骨髁上骨折远端向后外侧移位者采用内侧入路，向后内侧移位者外侧入路；后方移位者前方入路。屈曲性骨折宜采用内侧入路。他们认为这样选择入路理由是因为通过撕裂的骨膜暴露骨折断端，可以使骨折端不致于进一步缺血或不稳定。王晓等［18］将病人分成2组，分别以后方入路和外侧入路进行手术，比较2组术后肘关节功能，结果后方入路肘关节功能优良率63.6％，侧方入路96.6％；并指出后方入路弊大于利，其对肘部创伤较大，特别是肱三头肌腱的切断，破坏了肱三头肌的完整性，影响了肘关节后方的稳定。雷伟等［19

3、］认为手术应尽可能地选用前外侧或后外侧切口，除非必要，最好不选用肘后部纵劈肱三头肌腱的手术切口，这种切口对组织损伤大。杨建平等［9］认为肘后侧入路有严格的手术适应证。葛亚东［20］报道，利用肘前小切口入路治疗严重的儿童肱骨髁上骨折，优良率90％，肘内翻发生率10％。虽然国内外在手术的入路问题上存在有争议，但多数学者认为外侧入路为佳。手术切开复位内固定虽有时能获得较满意的复位，但不能防止肘内翻发生［21］，因此，对儿童肱骨髁上骨折防止肘内翻有待进一步探索。3切开复位张力带钢丝克氏针内固定王春等［22］分别用交叉克氏针加“8”字形钢丝、平行克氏针、交叉克氏针

4、等3种方法固定，分拉伸、弯曲和扭转3种情况进行测试。结果交叉克氏针加“8”字形钢丝固定无论在强度还是刚度方面均优于单用交叉克氏针，更比平行克氏针内固定的效果强得多，前者比后者强度平均高出12％、30％，刚度平均高出１５％、13％。杨勇等［23］做生物力学试验证实了改良张力带钢丝的内固定效果明显优于交叉克氏针，其稳定性能可以满足术后肘关节主动活动的生物力学要求，且可随活动的程度将骨折分离、侧倾、旋转等有害应力转化为利于骨折愈合与塑型模造的可变化压应力，术后可早期进行肘关节伸屈功能锻炼。连鸿凯等［24］在张力带内固定治疗肱骨髁上骨折中，先在尸体上模拟造成尺偏

5、型肱骨髁上骨折，采用克氏针张力带内固定，进行生物力学试验，证实固定牢靠，并观察到应用张力带后由于外侧加压，使内侧稍有分离，纠正压缩缺损，防止肘内翻，而且可有效避免肢体重力及前臂位置导致肘内翻发生。认为切开复位张力带钢丝克氏针内固定虽然符合肘关节生物力学要求，能早期进行肘关节伸屈功能锻炼可以减少肘关节僵硬、减少肘内翻发生，是较为理想的内固定方法，但因创伤大，出血多，操作相对较困难，术后有感染、会造成新的神经及血管损伤的危险，故也应严格其适应证。4骨片钉内固定随着内固定材料的发展，人们逐渐认识到骨片钉内固定的优点，应用骨片钉治疗儿童肱骨髁上骨折也取得较好的效

6、果［25，26］。传统上使用克氏针或螺钉作为内固定，但因克氏针自身无螺纹，而易造成骨片固定不牢，易松动旋转，且因克氏针无加压作用，易造成骨折愈合延迟，甚至骨不连。而螺钉固定操作过程又较复杂，需预先钻孔，钻孔时骨片不易固定，且钻孔过程中可能造成骨片碎裂，而不适用于较小的骨片。新设计的骨片钉系统，与常规螺钉一样，骨片钉系统的螺纹部分有不同规格的长度，适合于不同部位，不同大小的骨块［27］。它可以在骨折远端构成适当的压缩，增加了骨折的稳定性，有利于骨折的愈合［25］。而且，由于固定可靠，缩短了外固定时间，有利于关节功能的恢复［28］。尽管带螺纹的骨片钉穿越骨骺

7、违反了儿童骨折的治疗原则［29］，但李敬中等［25］近期的随访显示骨片钉穿越骨骺并未造成明显的生长障碍，这与Conner、Smith的观察结论是一致的［30］。另外在骺软骨上加压是否会导致骨骺的生长障碍尚待进一步的观察。由于骨片钉其脆性大，易折断，钻入操作时不宜过多改变方向，需接触放射线，设备要求高，增加针道感染的机会。骨片钉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折目前尚缺乏大宗的远期随访资料。5可吸收螺丝钉内固定金属张力带技术被认为是较为理想的内固定方法，缺点是金属腐蚀及皮肤刺激感，且需2次手术取出内固定物。郑建英等［31］用可吸收螺丝钉固定儿童肱骨髁上骨折也取得满

8、意效果。可吸收螺丝钉固定儿童肱骨髁上骨折虽然能免去2次手术的痛苦，也无金属内固定