厦门市医疗费用结算办法对定点医疗的影响及体会

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1、厦门市医疗费用结算办法对定点医疗的影响及体会蒋更生①中图分类号：R197.1　文献标识码：A　：1003－0743（2003）03-0041-02　　厦门市定点医疗机构承担着全市４０多万参保人员的医疗任务，在医疗服务过程中始终处于主导地位。其管理工作是否到位，管理措施是否确实可行，直接关系到医疗费用是否能得到有效控制，关系到参保人员能否得到良好的医疗服务，对医疗保险制度改革起着关键性作用。为此，我们将定点医疗机构作为此次医疗费用结算调查研究的重点，以进一步了解和研究定点医疗机构对医疗费用定额结算的反映和建议。　　一、充分发挥医疗费用结算标

2、准的宏观调控作用在几年的医疗费用结算工作中，医疗费用定额下达时间滞后，应该提前通知医疗机构，以便医疗机构对医疗费用早做安排，有计划、有步骤地布置实施。医疗费用是否得到有效管理和控制，大部分的工作是由医院相应的管理措施和力度决定的，医务人员是医疗保险管理的直接承担者，起着医疗保险基金支出的闸门作用，为了能更有效地控制医疗费用，保证参保人员的基本医疗，将年度相应指标的控制标准及时通知他们，使之早做打算，制定措施，确保医疗保险管理工作的顺利开展。　　二、定点医疗机构对医疗费用进行必要的限制　　５年来，我市卫生事业蓬勃发展，医疗机构发展迅速，各家

3、医院在重视医疗技术水平发展的同时加大医疗技术设备的配置，卫生基本建设大量投入，医疗成本不断增加，医院为了维护其自身利益，均加强对医疗费用的管理控制。按照门诊、住院医疗费用结算情况，医院根据各不同科室的具体情况、特点，细化结算定额作为各科室的医疗费用控制指标，并对药品费用在医疗费用总额中所占的比例作出规定，与科室的奖金等经济利益挂钩，加大对次均医疗费用的管理和约束，控制医疗费用增长趋势。针对门诊医疗费用具有相对较强的“刚性”，医院主要对门诊药费进行控制，设定处方药量，对一些老年病人适当放开，其他检查、治疗费不限制，但医疗保险政策法规中没有一

4、个明确的文件规定每次就诊应该限额多少医疗费，严禁医疗机构简单、机械地限制医疗费用，但对医院来讲，没有对医疗费用进行限制医院就得为此付出代价。医疗机构普遍加强对住院医疗费用进行控制，有些科室为了保护其部门利益，在办理病人转科时，对重症、高费用病人互相推诿，不愿接受这类病人，从而引发科室之间的矛盾，不利于科室间的协作，甚至发生转科住院病人分解结算、迫使不符合出院条件的病人出院等违反医疗保险政策的行为。　　三、重点专科重点扶持　　三级综合医院具有重点专科较多，医疗技术规范执行较为严格，所配置的医疗技术设备较为齐全、先进，收费昂贵的特点，其收治的

5、病人大都是一些疑难重症病人，要求有较好的医疗设施及环境，应用医疗技术水平高，使用高新技术材料多，科技含量较高，病人的住院周期长、费用高、所占医疗总费用比例大，可抵冲的小额费用病人少的特点，如：市第一医院的肿瘤中心、烧伤科、泌尿外科、头颈外科，中山医院的神经内、外科、肝胆外科、心脏中心以及１７４医院的肿瘤科、泌尿外科等，所开展的一些医疗服务项目在我市处于领先地位，具有较好的影响。作为我市医疗行业重点扶持的领头雁，医疗机构普遍要求对此类病人的医疗费用结算能给予特殊的结算政策，重点专科重点扶持，如：扩大按项目结算内容范围，改变医疗保险结算期，实

6、行“按月预拨、按年结算”等办法，使医院、科室在医疗费用的使用掌握上能够在一个较大的时间、空间进行调节，减少一些大病患者相对大额医疗费用因节日等原因而较集中办理出院，使当月医疗费用、次均费用畸高畸低，造成医疗费用分布不均而导致的医疗费用在某一月份亏损，这些亏损对医疗机构来说是不公平的，因为病人的医疗费用是由病情所决定的，不是因执行医疗保险政策不力而引起的亏损。　　四、制定急诊留观医疗费结算标准，适应临床实际情况及参保患者医疗需求　　定点医疗机构在日常业务工作中，对急诊留观病人收治的一些符合住院标准需要做住院治疗处理，但因病床紧张等原因无法及

7、时收治入院，而在留观病房时间已超过２４小时，并且按住院规范要求治疗的病人所发生的医疗费用，如一些慢性病的病人、肿瘤放、化疗病人要求能在医疗费用结算中有个折衷的结算办法，介于门诊与住院结算标准之间，取一个适中的标准，这样，便于医疗业务工作，避免医患矛盾的发生，有利于医院工作的开展，有利于病人得到及时治疗，减少医疗保险基金开支。目前，各家定点医疗机构对这类病人的结算、管理办法不一，一些大医院按住院病人标准结算；一些小医院、社区卫生机构则采取分解门诊次数的办法，每日治疗、每日挂号刷卡结算，这样，对规范医疗保险就医行为和医疗行为，规范医疗保险结算

8、不利，而现实又有类似的需求，应有针对性地加以研究，制定出相应措施，使之纳入合理的政策轨道。　　五、二级及以下定点医疗机构结算定额偏低，亏损大　　二级及一级综合医院住院费定额太少，门诊定额与三级