社会医疗保险医疗费用结算办法研究

《社会医疗保险医疗费用结算办法研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、社会医疗保险医疗费用结算办法研究社会医疗保险医疗费用结算办法研究摘要疾病风险是人们所要面临的各种风险中涉及面广、危害严重、复杂多样、直接关系到人们的基本生存利益的特殊风险。正是由于疾病风险的这种特殊性,使得社会医疗保险成为社会保险中昀困难、昀复杂的一种。社会医疗保险分担和抵御疾病风险的功能主要是通过医疗保险医疗费用结算办法来实现的。本论文所提的“社会医疗保险医疗费用结算办法”,是指参保人员(被保险人)在获得定点医疗机构医疗服务供应方提供的医疗服务后,由社会医疗保险经办机构(保险方)向定点医疗机构支付医疗费用的途径和方法,是对

2、定点医疗机构进行经济补偿的有关规则。不包括参保人员与定点医疗机构的费用结算。医疗费用结算办法在社会医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,并占据主导地位,其合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫生费用结算方的政策导向关系,它有利于推动医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。一个好的结算办法既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内,又能激励定点医疗机构提高服务效率,促使医疗保险与医疗服务健康协调地发展。本论文以文献研究法、理论抽象法和比较研究法为主要研究方法。在对已有的社会医疗保险医疗

3、费用结算办法相关研究成果进行介绍、总结和评价的基础上,运用信息经济学理论、博弈论等理论对社会医疗保险中医、保、患三方的行为和相互关系进行分析,提出制定结算办法应考虑的问题。在理论分析的基础上,对各种主要医疗费用支付方式的涵义、利弊进行了比较研究,并对各种主要结算办法混合模式进行了理论研究。笔者根据我国社会医疗保险改革的实践和相关理论分析,对制定医疗费用结算办法需要考虑的问题进行了分析,提出了医疗费用“二次结算”的创新概念和“随着各种特殊情况动态调整结算办法、精细化多样化管理”的结算办法管理理念。关键词:社会医疗保险结算办法研

4、究社会医疗保险医疗费用结算办法研究AbstractIneachkindofriskswhichpeoplemustface,diseaseriskisakindofspecialriskwithbroadaffectedarea,seriousharm,complexdiverse,anddirectlyrelatingtopeople'sbasicsurvivalbenefit.Asaresult,themedicalinsuranceisthemostdifficultandcomplexsocialinsuranceT

5、hemethodofmedicalinsuranceexpensesettlementisaneffectivewaytorealizetwofunctions:sharingandresistingdiseaserisk.Thementioned“methodofmedicalinsuranceexpensesettlement”inthisarticlemeansthewayhowthemedicalinsurancedepartmentstheinsurerpayparticipants’theinsuredmedic

6、alexpensetoappointedmedicalserviceinstitutestheservicesupplier,andrelativecompensationrulestotheservicesupplieraftertheinsuredgainmedicalservicefromthesupplierItexcludesthesettlementbetweenparticipantsandmedicalservicesuppliersThemethodofmedicalinsuranceexpensesett

7、lementplaystheimportantroleofleverageandactsthedominantpositioninthesocialmedicalinsurancesystem.Itsrationalitydirectlydecidestheeffectofmedicalinsurancesystem,andalsodecidesthepolicy-guidancerelationsinthemedicalservicesupplier,theconsumerandtheexpensesettlementsi

8、de.Itisadvantageoustothreereforms:themedicalinsurance,themedicalinstitutesandthedrugsproductioncirculationsystem.Agoodmethodcankeepthemedicalinsu