推进医疗保险改革的几点思考

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1、推进医疗保险改革的几点思考一、任城区医疗保险概述　　拥有44万人的济宁市任城区，目前采取的城镇居民基本医疗保险是政府和个人共同筹资，以大病统筹为主，重点解决参保居民住院医疗费用支出问题的基本医疗保险制度。2008年5月，任城区被市政府确定为城镇居民基本医疗保险制度试点区，开始在全区展开试点工作。2008年底共参保14213人，2009年底参保19178人，2010年底参保17191人。　　城镇居民基本医疗保险的统筹资金由居民自愿参保所缴基本医疗保险费及政府补助等多渠道形成。城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独列账，主要用于支付规定范围内的医疗

2、费用，主要包括住院医疗费用支出、特殊疾病门诊医疗费用支出、门诊医疗费用支出。其他费用可以通过补充医疗保险、商业保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则使用。其中住院报销是完全根据“三个目录”执行的，即疾病目录、诊疗目录、药品目录。对符合规定的门诊特殊疾病在起付标准以上发生的医疗费用，成年居民按50%的比例支付；未成年居民按60%的比例支付。同一筹资年度内，城镇居民基本医疗保险基金支付住院和特殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元。对于普通门诊不设起付线，参保居民在本

3、人定点镇、街道办事处、社区卫生服务机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按照30%的比例支付，在一个年度内，报销总额不超过30元。　　虽然城镇居民基本医疗保险在任城区形成了一定的规模，对居民医疗支出起到了一定的保障作用，但基金抗风险能力较弱、报销补偿难以为继的缺点也尤为突出。仅2010年任城区参加城镇居民基本医疗保险人员为17191人，全部基金额为388.58万元，但2010年住院统筹基金427.73万元，统筹基金超支39万元。在门诊费用尚未全面普及报销的情况下，统筹基金已收不抵支。　　二、新模式—管理式医疗　　医疗费

4、用的控制不但在任城区，在世界范围内也是一个难题，传统的健康保障和医疗保险制度均难以为继。上世纪60年代，美国率先兴起了管理式医疗并取得了巨大成功。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗比传统的按项目付费的保险至少要节约30%的费用。　　管理式医疗彻底克服了传统医疗保险医疗费用不可控的弊端。当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险

5、与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。具体来讲，其主要内容包括：一是医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二是采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质量，满足了医疗需求的目标。　　1998年12月，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求对医院和药店实行定点管理，签

6、订管理合同，这种合同式的管理是中国走向管理式医疗的一个开端。2005年，中国人寿新疆某支公司采用“总额包干”的形式进行理赔结算，与医院进行了管理式医疗的试点。2006年，人保健康险公司在上海也进行了管理式医疗的试点，人保健康与医疗服务机构签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果。　　三、推进管理式医疗的建议　　尽管管理式医疗不可能是完美的模式，但其作为在国际上曾取得成功的经验，应当在我国加以实践探索，使其成为我国基本医疗保障的重要补充。在我国推进管理式医疗，笔者认为应当从以下三方面着手改进：　　1、修改相关法律条文，清除管理式医疗发展的制度

7、性障碍　　建议卫生部、劳动保障部、中国保监会等相关部委共同协作，逐步修改相关法律条文，清除制约管理式医疗发展的制度性障碍。制定配套的政策措施，积极支持保险公司与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制，在法律法规、会计制度、医政管理等方面，统筹规划，协调解决。　　2、建立医保信息平台　　保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步，也是管理式医疗试点下步发展的方向。加强数据共享，集合各行业的医疗数据资源，构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持，同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作，为

8、被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。　　3、发挥政府职能，强化支持、投入和监督　　政府