浅析企业医保改革中费用控制问题

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1、浅析企业医保改革中费用控制问题医疗保险费用的控制是目前医疗保险机构、医院所面临的难点问题，也是引发社会矛盾的焦点。笔者现就医疗保险费用控制的难点做初步的探讨与分析，以期使医疗保险费用的控制更趋于合理，使医疗保险制度的改革平稳进行。阳煤集团自1997年开展医疗保险工作以来，已经走过了15年的改革之路，从原来的在职职工、离休、退休、退职、多营系统的职工以及劳务工参加的医疗保险，到去年又增加的与集团公司控股企业形成稳定劳动关系的农民工，真正体现了“以职工为本”的精神。但也因此增加了对医疗保险费用控制和各医疗机构管理的难度。

2、如何运用好有限的医疗保险资源，服务于广大职工，已成为医疗保险制度改革的突出问题，也是医疗机构所面临的难点问题。一、医疗保险费用控制的难点（一）各医院就医职工的数量不稳定医院就医职工数量的不稳定性造成了医疗统筹总量的控制指标不够准确，各定点医院医疗质量、技术水平和服务层次等的问题，决定了看病职工选择就医医院的心态，职工可以选择到满意的医院就诊，因此各医疗机构就诊的医疗保险职工流动性较大，数量是动态变化的、不稳定的，给医疗统筹经费的定量带来困难。医疗保险机构费用控制指标是根据各医院上一年度该医院医疗统筹指标的完成情况作参

3、考，而核定下一年的医疗统筹指标，年终清算时超量部分根据考核指标按比例进行扣除或奖励。为此，各医院在围绕医疗费发生情况、门诊量、床位使用、医疗设备资产、收费价格、服务范围和功能等方面展开激烈的竞争，为自己占领并巩固更多的医疗市场份额，同时还要控制好当年的医疗统筹指标，争取第二年能够获得更多的统筹指标，这样就增加了医疗统筹费用控制的难度。（二）医患矛盾加大各医疗机构为了生存与发展，为了获得更多的医疗统筹经费，往往诱导职工多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务项目，还有的医疗机构为了降低医疗保险机构规定的药费比例而

4、采取不合理的空收治疗费等不合规的现象，加大了医患之间的矛盾。另一方面，职工就医一旦过了起付阶段：比如在职职工是800元，退休职工是400元，比例自负会逐渐减少：例如在职职工1000以下自负25%，1000-3000自负20%，3000-6000自负15%，6000-10000自负10%，10000至封顶线自负8%，退休职工自负比例是在职职工的一半，费用越大自负越少，约束机制力度不大。有的患者抓住这一空子，自己点名开药，甚至今天上这家医院开药，明天上那家医院开药，还有的患者住院期间借着本院没有某种药的时机，到上级医院门

5、诊开药和增加治疗费用、更有的“患者”甚至将药出售给药贩子以谋取私利，从而造成医疗费用不合理上升。医疗保险机构对费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗统筹费用不合理上升，医院为了完成医疗统筹指标数，采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，这更加大了医疗保险机构、医院和患者之间的矛盾。（三）冒卡就医引发的医疗费上升一方面，老年职工就医多有家属陪同，挂号、付费一般都由家属排队代劳，因此各级医院在挂号、收费处一般都很难做到核对医保卡上的照片，而医生诊治时一般也只看就

6、医记录，很难做到核对医保卡上的照片；另一方面，无医保者借有医保卡的就诊，在职职工借退休职工的医保卡就诊，甚至出现一张医保卡全家享用的现象。致使医疗统筹基金承受了超负荷的费用负担，造成医疗费用不合理上升。（四）全免医保卡泛滥全免职工的就医费用泛滥，全免人员是一些较特殊的就医人群，他们一般是对社会或企业做出贡献或因公负伤的人员，因此全免人员看病享有太多特殊的待遇，他们不仅本人门诊、住院医疗统筹费用高，更有甚者挂床现象严重，而且医生、护士、家属、好友、邻居只要能沾上边的，都能使用此人的全免医保卡，致使医生、患者之间暗渡陈仓

7、、互相利用，助长了不正之风，造成了很不好的社会影响，加大了医疗管理的难度，造成医疗统筹费用的不合理增长。二、控制医疗保险费用的对策分析（一）科学引导病人分院分流治疗进一步拉开三级医院、二级以及一级医院自付比例的标准，例如：三级医院1000以下自负25%,二级医院1000以下自负20%，一级医院自负比例再相对减少些等等，这样就会形成相对稳定的就医流向，使职工小病在就近医院治疗，大病、重病、疑难病会自然而然的流向三级医院。另外，二级医院应加强慢性病等工作的展开，防止小病大治等医疗资源的浪费，促使职工就医相对稳定，科学控制

8、医疗费用，合理引导分流病人。医疗保险机构应根据《山西省医疗服务项目价格》和《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》制定严格的考核医院管理办法，从医疗质量、技术水平、药品比例、全免比例和就诊人数等方面进行综合考核结算，对合理的费用给予补偿，不合理的费用予以剔除。各级医院应利用好有限的卫生资源，加强内涵建设，提高技术水平与服务质量，提高市