尿血性水肿的病因病机及其辨证论治体系的建设

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1、尿血性水肿的病因病机及其辨证论治体系的建设　　急性肾小球肾炎是儿科、内科最常见的肾系疾病之一，在中医古代文献中无此病名的记载，根据其临床表现多属于中医学水肿、阳水肿、尿血等病证的范畴。现行全国中医药高等院校五年制、七年制《中医儿科学》教材肾系疾病章节直接以西医学急性肾小球肾炎命名，并在西医疾病命名的前提下构建中医辨证论治体系;而七版《中医内科学》教材则将西医肾性水肿(包括急性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等)笼统的隶属于水肿的范畴。中医儿科教材直接以西医疾病命名虽具有病种的特异性，但有失中医特色，且易于使初学中医者

2、中、西医概念混淆;中医内科学教材水肿的命名虽具有悠久的历史，但其所包括的范围太大，不利于疾病的细化分类或指导某一具体疾病的特异性治疗。故此，在当前中医迅猛发展，日渐重视辨病论治与辨证论治相结合的前提下，本文力图以肾性水肿的主要症状浮肿、血尿为核心改变，初步构建与急性肾小球肾炎相关的中医尿血性水肿的命名、病因病机及辨证论治的框架。　　　1尿血性水肿的内涵及外延　　　　急性肾小球肾炎在临床上以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征，随病程进展或在疾病后期浮肿、少尿、蛋白尿、高血压逐渐消退，而血尿尤其是镜下血尿可持续

3、半年到一年之久。故此，本病早期以水肿为典型症状，以血尿为其核心改变而贯穿于本病之始终。　　　　祖国医学认为水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，以颜面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。在《内经》中称为水，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢水胀》对其症状作了详细的描述，如水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。汉代张仲景在《金匮要略水气病脉证并治》以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。　　　　尿血是以

4、小便中混有血液或伴有血块，但排尿无疼痛为特征的一种病症。临床上尿血由于出血量多少不同，小便可呈淡红色、鲜红色、茶褐色或伴血块夹杂而下。尿血不同于中医学之淋证，后者在血尿的基础上多伴有小便的淋沥涩痛之感，如《丹溪心法溺血》指出:大抵小便出血痛者谓之淋，不痛谓之溺血。《临证指南医案淋浊》亦言:大凡痛则为淋。古代中医所谓的尿血主要指肉眼血尿，现代中医则宜将镜下血尿包括在内。纵观古人所述之水肿，多以肤肿为主要矛盾，并已发现水肿者多小便不利、短少，甚至兼有尿血等症，但随肉眼血尿的消失，囿于检测手段所限，对本病后期镜下血尿的认识有很大的

5、片面性和局限性。　　　　传统中医学倾向于以疾病最为突出、或最为顽固、最为棘手的症状命名，而尿血性水肿是中医传统疾病尿血与水肿的高度有机结合，相对急性肾小球肾炎而言，其较单一水肿或尿血的命名针对性更强，是中医疾病分类进一步细化的重要体现。以此类推，以水肿和蛋白尿为主要改变的单纯型肾病综合征可谓之尿浊性水肿;水肿、蛋白尿与血尿兼而有之的肾炎型肾病综合征可谓之混合型水肿，在临床上可以突出疾病的主要矛盾，并与西医学疾病相呼应。　　　　2尿血性水肿的病因病机　　　　尿血性水肿的病位主要在肺、脾、肾、三焦，病因病机主要与风、湿、热(毒)

6、、瘀、虚相关。　　　　2.1风遏水阻，损伤脉络　　　　《素问水热穴论》指出:勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。盖风为阳邪，易袭上位(肺)，肺与肾经络相连，相互影响，如《灵枢本输篇》谓之肾上连肺，故将两脏。肺通调水道，肾主水而为胃之关，故风邪袭于肺(肾)，肾之关门不利，肺失通调而水聚，风水相搏，则发为水肿。另外，风性疏泄，主行、主散、主开泄，损伤肾之脉络，则伴见尿血。　　　　2.2湿盛则肿，热盛动血　　　　水肿之病都关乎于脾与湿邪为患。《素问至真要大论

7、》指出:诸湿肿满，皆属于脾。《素问水热穴论》曰:跗肿者，聚水而生病也。无论外感湿邪，或久居湿地，水湿内侵，或喂养不当，内伤脾胃，水湿困阻中焦而无所制，皆可发为水肿。此外，《素问阴阳应象大论》指出:热胜则肿。明代李梃《医学入门水肿》提出疮毒致水肿的病因学说，都跟热(毒)邪相关。　　　　同时，热盛还是尿血性水肿导致血尿的主要因素。盖血得热则行，得寒则凝。热邪炽盛，则会迫血妄行，若灼伤肾之脉络，血溢于脉外则出现血尿，此处之热可为风热、湿热、热毒、疮毒等邪气。　　　　2.3久病必虚，夹虚夹瘀　　　　小儿具有脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾

8、、肾常不足之生理特点。若感触外邪，或久病失治、误治，日久不愈，耗损肺、脾、肾之气，机体水湿输布失常，溢于肌肤，则发为水肿。《景岳全书肿胀》篇指出:凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水