结构－过程－结果理论下医患关系紧张的原因与缓解策略

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1、结构－过程－结果理论下医患关系紧张的原因与缓解策略　　随着2009年新一轮医疗卫生体制改革的不断深化，政府所倡导的医疗卫生回归公益性不再仅仅是口号，而是变成了一些实实在在的措施。看病难、看病贵问题得到了一定程度的缓解，医患关系在某些方面也得到了一定缓和，但是构建和谐医患关系是一项长期而艰巨的任务。　　1、结构－过程－结果理论下医患关系紧张的原因分析　　1966年，Donabedian提出从结构、过程和结果3个方面评价卫生服务质量。　　该框架将医疗卫生服务看成是一个由结构、过程和结果构成的系统，三者的关系是:结构要素使过程要素成为可能，过程要素

2、促使产生短期结果(即中间结果)，最终促使产生健康结果。　　从结构、过程、结果这三个维度去分析问题可以广泛应用于许多领域，比如说医患关系。笔者希望通过从结构、过程、结果这三个维度对医患关系紧张的成因进行宏观的分析，从而为更系统的了解医患关系紧张的成因提供一个思路，为更好的解决医患关系紧张提供更系统的建议。与此同时，有些学者通过对医患关系的影响因素进行综述或循证研究，发现影响医患关系的因素主要有医疗资源配置与卫生公平性，医疗保健政策，医德医风，医疗质量和服务规范，医患沟通不畅，信息不对称，患者自身修养，社会变革和医学文化的变化，新闻媒体的舆论监督

3、，法制因素，医疗费用等。　　而根据结构－过程－结果理论，这些主要的医患关系影响因素又大致分为结构因素，过程因素和结果因素(见表1)。可见，结构－过程－结果理论对于分析医患关系是有一定价值和应用空间的。　　2、讨论　　2．1结构因素、过程因素、结果因素的相互关系　　结构因素对于医患关系的影响最深刻，而结果因素对医患关系的影响最直接，过程因素则主要起着一个中介作用。结构、过程、结果因素是可以相互影响的，并且彼此关联。比如说，医生的品格和患者的品格等结构因素会作用于医患沟通、人文关怀等过程因素，并且也对费用等结果因素产生作用，从而综合作用于医患关系

4、，而人文关怀等过程因素又会影响到治疗效果等结果因素，而在实践中，这三者又都可以独自直接影响医患关系。因而，如果仅仅从提高医生素质，使公立医院回归公益性，构建有效和谐的沟通，降低患者医疗费用支付比例等某一方面去入手改善医患关系，而不考虑当地的实际情况，其效果都将是有限的。　　　2．2结构因素、过程因素、结果因素与医患改善关系的对策的关系　　医患关系紧张的现状形成在不同的利益相关者看来，归因是不同的。一般来说，站在医方的角度，主要将医患关系紧张归因为政府投入不够，相关制度(如医疗保险体系)不健全或不配套，卫生资源配置不合理，患者维权意识过度强化，

5、医患沟通障碍以及社会不良因素(如医闹、媒体的炒作等)的干扰等;站在患方的角度，主要将医患关系紧张归因于医院公益性丧失，医务人员职业道德水平下降，医疗卫生服务人文关怀不足等。而根据结构－过程－结果理论，我们则可以对影响医患关系的主要因素进行分类，大致理清结构－过程－结果因素之间的相互关系，并根据各地的实际而着重采取不同的策略。　　结果因素对医患关系的影响最直接，如费用和治疗效果等，在我国基层医疗卫生欠发达地区，费用和治疗效果通常是影响医患关系的最重要因素，直接影响着患者对医患关系的最终评价，因而从短期来看，我们应着力于采用干预结果因素来改善医患

6、关系，因为结构因素和过程因素短时间内难以改变。然而对于结果因素有一定保障水平的地区则不适用(主要是一些经济发达的地区)，对于这些地区，过程因素则发挥着主导性的作用，过程因素主要通过结果和结构因素来影响医患关系，它本身也可以影响医患关系，如医患沟通的情况可以直接对医患关系产生影响，这在西方发达国家尤为明显，在我国也有调查表明服务态度所引发的患者投诉是最主要的原因。所以在治疗水平和费用有一定保障的情况下，患者更易于注重医患交互的过程，因而从中期来看，应主要通过干预过程因素来改善医患关系;结构因素为根源性因素，如医患双方的道德素质、医疗管理制度等，

7、这些因素从源头上影响着医患关系，是医患关系紧张最本质的归因，这也是与结构－过程－结果理论中结构因素的核心地位相符的，完善合理的制度和培养高素质人才是解决医患矛盾、构建和谐医患关系最根本的办法，而这都需要一个长期艰辛的过程才能达到，因而从长期来看，主要应通过干预结构因素来改善医患关系。综上，医患矛盾的解决是一个长期而艰巨的过程，所以我们应该在不同的时期把握住该时期的重点。　　3、对策　　3．1从结构角度探讨解决方案　　3．1．1加强医生的经济和法律独立性　　有研究表明，医师的收入应该是当地职工平均工资的2～3倍。　　而美国、泰国、英国等则为4倍

8、，无论与自身相比，还是与其他行业、其他国家和地区的医生收入相比，我国医生的工资都不算高。因而加强医生在经济上的独立性就显得非常重要，医护人员经济的独立性不仅仅应体现