贝拉普利联合坎地沙坦对糖尿病肾病的影响

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1、贝拉普利联合坎地沙坦对糖尿病肾病的影响1资料与方法1.1一般资料62例2型糖尿病患者符合1999年)诊断标准[1]。男32例,女30例，年龄51～65岁,糖尿病病程8～15年。所有患者均排除其他原发性和继发性肾功能损害,就诊检查前近期无使用肾毒性药物，无高热、心力衰竭、剧烈运动等。6个月内3次测定24h尿微量白蛋白(UAE),计算平均值,取UAE（150～300）mg/24h患者为观察对象[2]。62例患者随机分成A、B、C、D4组,其年龄、性别、病程及治疗前血压均值及UAE均值比较,差异均无统计学意义(P>0.05),另设健康同龄人8例为正常对照组(E组

2、)。1.2治疗方法A组:糖尿病肾病组(n=8),不服用ACEI与ARB;B组:贝拉普利治疗组(n=18),单用ACEI,服贝拉普利,初剂量10mg/d;C组:坎地沙坦治疗组(n=18),单用ARB,服坎地沙坦,初剂量4mg/d;D组:联用组(n=18),ACEI与ARB联合应用,同时口服贝拉普利(初剂量10mg/d)和坎地沙坦(初剂量4mg/d)；E组:正常对照组(n=8),不做任何治疗。共观察8周,根据血压每周调整剂量1次,贝拉普利最大剂量20mg/d,坎地沙坦大剂量8mg/d,控制血压≤130/80mmHg（1mmHg=0.1333kPa）,如果不能达到此标

3、准,加用钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片或β受体阻滞剂美托洛尔。在治疗期间常规给予饮食控制及胰岛素治疗,根据肾功能损害程度控制每天蛋白质摄入量。若有高脂血症则加用他汀类或贝特类降脂药物,治疗开始后每周测血压3次,以收缩压≥90mmHg,舒张压≥60mmHg为限。分别于治疗后测定UAE、血肌酐(Scr)和TGFβ1。1.3统计学处理各数据用以均数±标准差表示,数据经SPSS11.0软件处理,方差齐性检验后,组间差异采用方差分析和q检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2.224h尿微量白蛋白定量第4、8周末A、B、C、D组患者24h尿蛋白定量明显高于E组(P&

4、lt;0.05),B、C组显著低于A组(P<0.05),D组患者24h尿蛋白显著低于A、B、C组(P<0.05),见表2。表224h尿微量白蛋白定量与E组比较,*P<0.05;与A组比较,△P<0.05;与D组比较,#P<0.053讨论AngⅡ与DN的发生、发展有密切的关系。ACEI与ARB分别在防治DN方面取得了明显功效[3]。但ACEI仅阻断ACE途径,而AngⅡ仍能通过非转化酶途径合成;ARB在受体水平拮抗AngⅡ的作用,同时也抑制了对肾素的反馈作用,导致与肾素水平呈浓度依赖的AngⅡ的浓度升高。本实验联用ACEI和ARB(贝

5、拉普利和坎地沙坦),试从生成和受体两方面阻断AngⅡ的作用，在理论上既降低AngⅡ的生成又同时抑制其受体水平的作用，有优势互补、协同作用，可更有效的阻断RAS对DN的影响。在外源性肌酐摄入稳定情况下,血清肌酐可反映肾小球滤过功能受损程度。本实验显示DM患者Scr显著高于正常患者,D组患者Scr水平较A组明显降低,而B、C组与A组Scr无明显差异。DN中,尿蛋白是一种代表疾病危险程度的独立指数,而且可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程，促进肾单位的进行性丧失和肾功能衰竭。AngⅡ在DN作用之一即增加肾小球对血浆蛋白的通透性,促使蛋白滤过增加,尿蛋白排泄增多。

6、本实验中所有糖尿病患者的尿蛋白排泄都显著高于正常对照组,其中B、C和D组患者显著低于A组,再一次证实了在糖尿病肾病中ACEI与ARB的降尿蛋白作用,但D组患者尿蛋白比B、C组又明显降低,提示联用组从AngⅡ合成和受体两方面阻断RAS,更彻底地抑制了AngⅡ促蛋白排泄的作用,这对保护肾功能有积极的意义。ACEI及ARB通过降低系统高血压及肾小球内高压的保护作用已为人们熟知,它们的抗纤维化作用近年来也引起重视。肾内主要细胞都可合成AngⅡ及表达其受体,肾脏损伤时TEC、成纤维细胞、系膜细胞AngⅡ及其受体表达增加,通过自分泌及旁分泌使这些细胞增殖活化,使TGFβ1

7、、PDGF等生长因子分泌增加而发挥促纤维化作用[4]。　其中TGFβ1是最关键的促纤维化生长因子,以旁分泌和自分泌刺激TEC、成纤维细胞、系膜细胞等肾内固有细胞活化增殖,分泌大量的Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型胶原及FN、LN等，促进ECM成分沉积；同时TGFβ1还有促进这些细胞分泌基质蛋白降解酶的抑制物如TIMP、PAI等，抑制ECM降解[5]。ACEI及ARB在肾组织阻断AngⅡ生物活性,从而抑制ETC、成纤维细胞、系膜细胞增殖活化,通过抑制TGFβ1的分泌,抑制ECM分泌和ECM沉积，ACEI及ARB的这种抗纤维化作用是独立于降压之外的肾脏保护作用[6]。本实验

8、结果表明,D组患者与B、