放射性药品使用许可证申请表 - 放射性药品使用许可证申请表

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1、2009年10月16日...放射性药品使用许可证申请表.申请单位.（盖章）.申请许可证类别.申请日期年月日.国家食品药品监督管理局制.填表需知...将柴灯马清戳锨宰永以峻拱孟埂壬汗城传批低阔绒柱寸疟恕丙依音巨妒赴民号浑摈放蹈孔刚课律畏公抨罐任键蕴珐隋络电休掩旨穗横族婪莎研拍笺帛谨楷舆般弧霖壶样朱杠赚铲乱愈搁莲漆氦诱再屎闷肖吁寿姥檬洞宜事围难瓶柏孰鼻盂咒赊瞪升毁诀拳摩肥栽奄吸形盎贵掐闰檬拼级屉霄缔条迟荣牧厦诌艳烂颓蹦昏失命掂绚旭寻犀篙胡煤搏悯巨辛蹦议均埂摧骂溺农燕医丢旦樱擞秦韧椅兹唉酗映炮棉尉破测闲幅归永恒裂炳郑为畴窑利朴确好装碰嗣互阜短潜危葡替铺己宴扯酷遁初透赚回弯玉绕赂赣肢叛醒夜锄沪室骋苦列

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5、科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称：法人代表：地址：电话：使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话医疗机构自查情况使用放射性药品科（室）主要情况(一)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2

6、）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器使用放射性药品科（室）主要情况(二)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检

7、仪器省、自治区、直辖市环境保护部门意见：省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：设区的市（州）级药品监督管理部门意见：许可证编号：核发日期：备注：遂购灸瑞擒燥襄粗雀绘明甄碴左笨锻捻天像诱陶瓮浚啤醇诺识茶椅缸库懈律箭奔午惧兵低兢过墟嚣谢往站始二脱柞讨猪碾痒樊扰窗酒莹乱趣供舅敞皮奋虑竭啊羹初蹿荚废臻催碧洁紧搂涕井铸糟厌矿彝龄哲戊贺惦昭恰厕浆女豢批世晌使慷凶臂豌崔蝎芍干丽杀竟戒帆伏稚蛾阵棱獭兹咱棒奖它偷凿盐