放射性药品使用许可证申请表

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1、放射性药品使用许可证申请表申请单位（盖章）申请许可证类别申请日期年月日河南省食品药品监督管理局制填表需知1、请用正楷书写或打字填写本表，一式两份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2、申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。4、申请单位对本表内所填写的相关内容的真实性负责。医疗机构名称：法人代表：地址：电话：使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话医疗机构自查情况法定代表人或院长签字：年月日（公章）使用放射性药品科（室）

2、主要情况(一)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器使用放射性药品科（室）主要情况(二)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业

3、院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器省辖市或省直管县（市）环境保护部门意见：省辖市或省直管县（市）卫生行政部门意见：省食品药品监督管理部门意见：许可证编号：核发日期：备注：