爆炸伤的常见伤类及紧急救治策略

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1、爆炸伤的常见伤类及紧急救治策略　　爆炸是由压力和温度的极速变化而产生的物理反应过程，通过冲击波、投射物、热力、有毒气体等直接或间接作用于人体，可造成冲击伤、投射物伤、撞击伤、烧伤/吸入伤、挤压伤等多维创伤，这些创伤被统称为爆炸伤（blasttrauma），非战争期间发生者称为灾难爆炸伤。此类独特创伤虽然少见，但因多种原因（包括爆恐袭击、生产事故等）在全球范围内日益增多，危害极大，常导致大规模伤亡事件（masscasualtyincidents,MCIs），具有突发性、高致命性、群体伤等特点，救治困难和矛盾突出[1],立即死亡率达1

2、3%,幸存者中住院率达30%[2].如2015年6月27日晚台湾新北市彩色跑粉尘爆炸导致474人受伤。2015年8月12日晚天津特别重大火灾爆炸事故导致135人死亡，38人失联（截至8月25日15时），住院700余人。但多数临床工缺乏爆炸伤的救治经验。本文简要阐述爆炸伤的常见伤类及紧急救治策略，供救援时参考。　　1爆炸伤分类及严重度预测　　1.1爆炸伤分类　　1.1.1一级爆炸伤也称原发冲击伤（primaryblastinjuries），为冲击波超压直接作用机体所致损伤，冲击波大小取决于爆炸的强度和环境。水下爆炸冲击波传导快、能量

3、丢失慢，其致死半径是空气中爆炸的3倍。冲击伤体表损伤轻，脏器挫伤重，听器、肺脏、胃肠等充气空腔脏器易损伤。肺冲击伤是现场死亡主要原因。　　1.1.2二级爆炸伤也称投射物伤（projectilewounds），是抛射的物体击穿皮肤而后穿入深层组织所形成的开放性损伤，可累及身体各部。包括枪弹伤、弹片伤等原发投射物伤，以及冲击波震碎的玻璃、受打击舱室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物体等所致的继发投射物伤。灾难爆炸伤时民众穿透胸部和腹部损伤的发生率显着高于战争期间身着防弹衣的军事人员[3-4].　　1.1.3三级爆炸伤是冲击波将人抛起后导致的

4、损伤，可累及身体各部，常见的有骨折、创伤性截肢、颅脑伤和躯干伤等。　　1.1.4四级爆炸伤也称混合爆炸伤，前述3种致伤机制外的所有其他爆炸相关损伤，包括烧伤、辐射暴露、化学品损伤、吸入性损伤、窒息、挤压伤、心绞痛、高血压和心理异常等。　　1.2爆炸伤严重度预测爆炸伤伤员创伤严重程度评分（ISS）≥16分的严重损伤是非爆炸伤伤员的3倍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）<5分者达非爆炸伤伤员的4倍，需要外科和ICU治疗者更多，住院时间和康复时间更长[4].由于致伤机制复杂，伤员表现外轻内重，常易漏诊，且救治矛盾多，故预测爆炸伤严

5、重度对救援意义重大。　　爆炸伤具有明确的方向性，爆炸伤伤情严重度受爆炸强度、周围环境、伤员与爆炸点距离等影响。爆炸产生的压力幅度与距爆炸点距离的平方成反比[5].故如果可能，医学救援人员应获取爆炸物性质、伤员与爆炸中心的距离、是否有潜在的毒性物质暴露等爆炸现场和受伤时的详细信息。　　发生严重爆炸伤的标志包括任何肢体的创伤性断裂，≥4处体表伤，>10%体表面积烧伤，颅骨和面部骨折，头部或躯干穿透伤等。鼓膜破裂是冲击伤的特征性损伤，有鼓膜穿孔就代表经受了爆炸伤，其发生与爆炸强度、爆炸时耳的方向等有关。鼓膜破裂曾被认为是严重

6、冲击伤的标志[6-7].美军在阿富汗和伊拉克战争中的资料显示鼓膜破裂与预后相关性差，但与脑震荡导致的意识障碍明显相关[8].　　2爆炸伤医学救援策略和重点　　爆炸伤救治时应兼顾批量伤员和个体爆炸伤伤员。爆炸的强度和环境、建筑物坍塌、检伤分类的准确性、可利用医疗资源的多少均影响爆炸伤的死亡发生率。灾难爆炸伤救援的目标是使所有伤员都获得适当的救治，最大限度地降低伤亡率。医学救援包括搜寻与营救、现场检伤分类与急救、院前转运及院内确定性治疗、伤员疏散等4个方面。及时的伤员院前和院间转运疏散有助于灾难现场减压，改善危重伤员的救治条件，并为烧

7、伤等特殊创伤提供专业的确定性治疗。共2页:12　　2.1爆炸伤现场医学救援爆炸现场环境不稳定，可能发生二次爆炸、化学危险品暴露等次生灾难，爆炸伤现场医学救援同其他灾难救援一样，仍然应遵循先救自己再救伤员的原则，确保救援者安全是第一位的。同理，搜寻到伤员后应尽快使其脱离危险区域，避免再次受伤。　　2.1.1现场检伤分类目的是识别出需现场紧急救治、需呼吸支持、需住院、有冲击伤的严重创伤伤员[9],以尽快实施气道控制、呼吸和循环功能维持和院前转运等。现场检伤分类受伤员伤情的紧急性和严重性、可获得医疗资源等的影响。通常的方法是将伤员分为紧

8、急和平稳两类。因伤势较轻的伤员常先到达，应更重视后到的伤员。　　2.1.2现场创伤急救爆炸伤伤员急救遵循标准的创伤救治指南，现场急救包括[10]:①将伤员转移到安全区域。②紧急救命处理，即ABC法则：保持气道通畅（airl/（kgmin）],可行高