基于临床路径表单的信息系统设计方法

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1、基于临床路径表单的信息系统设计方法武汉大学中南医院信息中心430071肖辉商建国摘要：以卫生部的最终目标为基准，深入研究临床路径标准住院流程，结合医院实际医疗情况，设计出为广大医护人员可接受的临床路径信息系统。关键字：临床路径临床路径计算机管理系统是在“医院信息系统”的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起的综合性计算机管理系统。临床路径的实施必须借助信息化手段，建立临床路径知识库，在自动化、智能化的指导和监督下既严格遵循路径流程，又方便快捷完成诊疗过程，最终达到规范医疗行为，降

2、低成本，减少变异，提高医疗质量之目的。一、系统目标临床路径管理信息系统是嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共同完成如下目标：1、临床路径设置；2、临床路径的执行与控制；3、临床路径的差异与变异分析；4、临床路径的评估；5、临床路径表单自动勾选。二、系统设计原则卫生部发布的各病种的标准临床路径是对病人治疗方案、入径标准、诊疗方案、出院标准，变异情况做了具体的规定。是一个无分枝，相对固定诊疗阶段、相对固定诊疗阶段时间的诊疗标准。是通过临床路径表单呈现的，是通过医生在诊疗过程对表单的勾选，完成对临床路的径执行工作。目前医护人员工作比较繁忙，在实际手工操作时

3、，加大了医护人员的工作量，不太被医护人员所接受。临床路径系统设计与执行必须符合医护人员的工作习惯，直观、方便、快捷，减少入口与跳转，保持医疗思维的连贯性。设计与执行工作围绕表单进行展开，关联医院其他系统中相关模块，达到通过表单的勾选引导完成表单中相关的内容（病历、医嘱、护理等）。表单：表单是标准临床路径，需要医护人员具体执行的内容，如：诊疗工作、医嘱、护理工作，另外还需要记录病情变异记录。表单中对阶段无明现的划分。诊疗单元：诊疗单元是表单中某一诊疗阶段（天）的诊疗计划（表单中的某一列）。表单中的内容是按顺序执行的，不能跨越某一诊疗单元。诊疗单元时间单位：规定诊疗

4、单元的时间单位：天/小时/分钟。表单项目：表单中的项目名称是概述性的，是标准临床路径规定的医生对病人病历执行相关的内容描述，有些内容是必须完成的，有些内容是可选的。在实际应用时，必须将这些概述性项目名称与具体的内容相关联。表单分枝项目：分枝项目是各医院具体需要执行项目名称，如病历中的：入院记录、主诉，医嘱中的医院各种收费项目名称。表单中的关联内容：为了使表单作为一个入口门户。必须对表单项目分析，通过分析可以看到表单需要引导有病历内容（病历首程、知情同意书、大病历等）、医嘱（长期与临时医嘱）与护理内容。有些项目需要调用有限制的项目字典，如表单中患者既往基础用药（药

5、嘱），其他特殊医嘱（药嘱：不包括抗菌药与诊疗）项目。有些项目则需要通过医嘱调用申请单，并将申请单的内容反馈到表单项目中。在设计时建立表单分枝项目并与病历与收费项目关联。阶段：是病人住院期间，按治疗过程划分的几个阶段。临床路径标准为不同阶段制定了不同的标准治疗方案。一般需要手术治疗的临床路径大部分分为三个阶段，如乳腺癌分：术前准备、手术日、术后住院恢复三个阶段，有的需要加入出院日。无手术的临床路径无明现阶段区分。弹性工作日：临床路径设计标准，对标准住院日进行了规定，有的路径设置了弹性工作日。如乳腺癌的标准住院日为10-14天，术前准备阶段为3-5天（工作日）；手术

6、日为入院第3-7天；术后住院恢复7-10天。诊疗单元时间重叠：在标准临床路径表单中有时会出现一个日期重叠在二个工作日中，如：分泌性中耳炎。医生可以执行第一诊疗单元，也可以执行第二诊疗单元。日期住院第1天住院第1-2天（术前日）诊疗单元时间拆分：对按单位一天的治疗方案分为了二个时段，如：稳定劳力型心绞痛。系统加入执行此单元附加条件，来控制医生对表单的执行。日期住院第4天（手术日）术前术后路径分枝：在医院实际执行过程中，对某种疾病按照标准进入路径，或治疗一段治疗后的病人，可能会有多种治疗方案，所以必须设计路径分枝，满足医院实际诊疗过程。分枝路径是对一种疾病的不同的治

7、疗方法，有的设计方案是在一个诊疗阶段中设计几个备用方案，这样设计方案因为不能跨阶段不符合实际工作需求。虽然有了路径分枝，可以满足一种疾病在不同阶段实现不同治疗方案，但却违背了卫生部规定的标准的临床路径住院流程。系统考虑设计路径分枝功能，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。变异：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。在评估如果发现临床路径使用过程中有产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有下正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进

8、行或完成如提前出院、CT