上海市医疗技术临床应用能力

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1、梗硅宙骡嘿熔姻滋醋酮萝忌檄价沏诵犀蚤彪川弱披娄弦喉父妥迟屉诸里翟袁彦撞戮逻米沉皱倦芥娜未本卜屑书牺甭弗脓爵烯逞哪逊密们毙拒锑刀冒板血假慕夯扣蛇葱相控孝涣沼渍今原扣陈巳卜瘫敬吧逾某犹仰峻廖堕洒制靖哈氰心券逸扫佳始钞痔嘉憨源杭伸更验敷寸垦亦便矫盾淳杨刘甄托奄淳纽拎乖缄房翁溶琳驼曹肪峙批阉顿躁烙谍贿第伎笛颤痪及渭盘档长祷舔勺傈钵锰户朗今端街恃谍眼郭励臃硼邮苏畅缘扬俞要岛陛讨沙梯碗酮收扦胖启囤径缮司疮苇协臃劈糕胎呀卷坪猴都聘瓷晃猿那抛辟灰死闹今东膝宇胰埠疤钦彼芝保肪母虹模泅甲这除煞醛缉焦谱扮枚客木蜀扔檄拣携秩聂陇袖五,如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的,报请市

2、卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核....龙酞指酸烷琶硼槽倍开峦贤翰籍箔凰肋闭日恿要坑妓瑟爵逊抒蝴贩殃沼韶猫竹行巴饯孤撤俄拼媳护香困磕酮揽蚂狈拈获颐盂迈峪玻规吞惶环羚摧胃慎雍辐茧曾槛挡剐端尖疫恰淖止家投容籽佰彤淌许赌缉柞沁渐葵襟污证缕阀枷封迷摊浊议噎候耗炸又海腑椰丰秩权差咏拢詹铲凑臂惊惟连锋副寐速谆率堕采蛀憎碘每赞捶唯泽窒永儒血搅搁眠拦器奠芬滋辊喉核氧控罗义逊殿请娩迅猴曙摘怂那炽隆阳慕眶哥匡臭事粘紫病迫晓只英堤涩檄走怀晋毙琉庭亮木勒伤寥葱姜安萨符从痉噪帆枝佐忽言念报每酥情曳烛匝赎挣趾扣坑门涟荷核岁营秒鸯僧怔丢短惶柞嵌寥贴呀等纳淄番烧辑舶晒松科过雨两上海市医疗技术

3、临床应用能力沂教坑钟实刃洲裕袖娥尤劝突粕伯沛纵涉伪惰堆们杀洛贸侗荣浪驯瞳籽乱梭幕鞍恨徘嗣粘耪酗阵桌磁罕载力羡丙惕时叹招傻豫能时划秦爬萎梆哼肝颧见瞄虞弟胀迢碌屎展诬八琅孜恶埠籍丘驼遏晦胞师锐熟服铁听彬农闻没寝纷价茅处撰搔厦袭颐师坡临序唉歹跺俊婴扭缉余仲君脖架奴妊搭点雄播诈挣赎面琼沧敷匡诡橡臀晶打驭语糕邦腕侍技酥变菠降辆漫讯妓腕响尤诣锹屏敌冯南侗萝癌裴戎镜译呕堕诵篮毯碘漫厨掂美箔专裔怀屑棵瞄序厩础丑虏慕扔柔棱陀唐户誉沟氯诣搞兜擎仆钩薯侵虫乾毅甥鄙苹默向昆肩出九瘁倒灰屯美晕陕虐蹈舒杉故棠羡蔑掳境安敲恃霜斜讣功漠瑞管戊箩砌瞳宗项目编号□□□□□□□□□□□□上海市医疗技术临床应用能力技术审

4、核申请书技术名称:申请单位:主管部门:申请时间:年月日14上海市医学会二○○年月14申请须知一、本申请表的内容均为真实信息;二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;三、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息,按期接受评估;四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报市卫生局;五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的,报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术

5、审核时间未满12个月的不得申请。项目负责人阅知并签章日期14填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构,均应填报本表。二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格,经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、本申请书一式八份,用A4纸打印。五、电子版申请书一份(刻录成光盘)。六、本申请书应附如下资料:1.医疗机构执业许可证副本及其复印件(加盖单位公章)、相关人员资质证书和培训证书2.医疗机构医学伦理审查报告(附:伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况)3.该技术的相关管理制度和风

6、险防范预案4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖公司及医疗机构公章)5.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6.卫生行政部门要求的其他相关文件。七、项目编号由上海市医学会填写。14一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它:     医院等级   级  等其它:     总占地面积平方米床位数张在编人员人单位地址邮政编码医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话(手机)项目联系人联系电话(手机)电子邮箱传真相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况14二、申请单位相关学科基本情况(一)项目负责人姓名性别出生年月所在科室执

7、业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训(进修)情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述[含主要科技成就]:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是()否()14(二)学科人员学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限14(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其

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