降压药物的选择与联合治疗

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1、降压药物的选择与联合治疗大连医科大学附属一院姜一农内容•危险分层与降压目标•降压药物的分类与作用机制•联合治疗机制•联合治疗的方案心血管危险因素分层血压（mmHg）正常血压正常高值血压1级高血压2级高血压3级高血压其他危险因素，器官损伤（OD)SBP120－129SBP130－139SBP140－159SBP160－179SBP≥180或疾病或DBP80-84或DBP85-89或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110无其他危险因素无无低度中度高度1－2个危险因素低度低度中度中度极高度

2、≥3个危险因素，代谢综合症（MS),OD中度高度高度高度极高度或糖尿病明确的心血管疾病极高度极高度极高度极高度极高度或肾脏疾病Highandvaryhighsubjects降压起始治疗时间其他危险因素，正常血压正常高值血压1级高血压2级高血压3级高血压器官损伤（OD)SBP120－129SBP130－139SBP140－159SBP160－179SBP≥180或疾病或DBP80-84或DBP85-89或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110持续改变生活方持续改变生活方改变生活方式式数

3、月，若血压式数周，若血压无其他危险因素不需干预不需干预＋未控制，则药物未控制，则药物立即药物治疗治疗治疗持续改变生活方持续改变生活方改变生活方式式数周，若血压式数周，若血压1－2个危险因素改变生活方式改变生活方式＋未控制，则药物未控制，则药物立即药物治疗治疗治疗改变生活方式改变生活方式改变生活方式≥3个危险因素，改变生活方式改变生活方式＋＋＋多谢综合症（MS)或OD并考虑药物治疗药物治疗药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式＋糖尿病改变生活方式＋＋＋立即药物治疗药物治疗

4、药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式明确的心血管疾病＋＋＋＋＋或肾脏疾病立即药物治疗立即药物治疗立即药物治疗立即药物治疗立即药物治疗降压治疗目标（11）•对于高血压患者，治疗的主要目标：最大程度降低长期心血管疾病的总体风险•需要对升高的血压和所有相关的可逆性危险因素进行治疗•所有高血压患者的血压应该至少降低至140/90mmHg（收缩压/舒张压），如能耐受，可以降到更低降压治疗目标（22）•对糖尿病和高危或极高危患者（有相关临床疾病者：卒中、心梗、肾功能不良、

5、蛋白尿）,血压要降至至少<130-80mmHg•尽管使用联合用药，SBP降至<140mmHg是困难的,降至<130mmHg更难。对老年患者、糖尿病患者和有心血管损害患者,要考虑到降压治疗的额外难度•为了更易于降到目标血压,降压治疗在明确的心血管损害发展前就进行降压药物的选择（11）•降压治疗的主要收益来自于降低血压本身•五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。-噻嗪类利尿剂-钙拮抗剂(CA，CCB)-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)-血管紧张素受体抑制剂（ARB)-β-受体

6、阻滞剂（BB)降压药物的选择（22）•β-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用•大多数患者需要多种药物治疗,强调一线药物选择往往是无效的•有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物降压药物的选择（33）特定药物选择时需考虑以下方面：•患者既往使用某类药物的有利或不利经验•药物对患者心血管危险因素的影响•合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物•其他疾病可能限制某些药物使用•与治疗其他疾病的药物

7、之间发生相互作用的可能性•无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑降压药物的选择（44）•继续关注药物副作用,是依从性的首要原因。各种药物的副作用不同,因人而异。•降压作用应持续24小时。通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认•1天1次应用,降压作用持续24小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好各种药物适应证比较(1)钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂（二氢吡啶类）（维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛

8、（老年人）（老年人）心衰心梗后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压快速型心律失常LVH室上性心动过速青光眼颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠妊娠黑人高血压各种药物适应证比较(2)利尿剂（醛固酮拮抗ACE抑制剂ARB袢利尿剂剂）心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发的咳嗽房颤代谢综合证联合治疗符合降压机制：高血压形成是多种降压机制直接机