车用气瓶充装许可申请书

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1、车用气瓶充装许可申请书申请单位：申请日期：充装介质：申请类别：（首次、换证、增项）辽宁省质量技术监督局制-5-申请单位基本情况单位名称注册地址法定代表人技术负责人营业执照注册号组织机构代码邮政编码联系电话充装地址充装介质气体存储方式□储罐气体存储能力m3气体存储方式□储气井气体存储能力m3气体存储方式□储气瓶组气体储存能力m3加气机台数/枪数充装作业人员数充装站类型占地面积m2设计单位安装单位安装竣工日期投入使用日期取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效日期-5-申请许可项目在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请

2、栏内打√序号充装介质类别充装介质名称充装地址原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，请予受理审查，取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）（单位公章）年月日注：（1）充装介质类别填写永久气体、液化气体；（2）品种填写充装介质名称或者化学分子式，如LPG、CNG、LNG。-5-受理机关意见受理编号：经办人：日期：负

3、责人：日期：公章年月日-5-充装单位人员基本情况序号姓名性别身份证号码学历职务/职称岗位持证项目证件编号有效日期注：岗位填写技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等。-5--5-主要充装设备与安全设施序号设备设施名称规格型号数量制造单位购置时间备注质量保证体系见证资料管理制度名称操作规程名称工作见证名称提交的文件资料序号文件资料名称备注