车用气瓶充装许可申请书

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1、车用气瓶充装许可申请书申请单位：××××公司（加盖公章）申请日期：年月日充装介质：（CNG、LNG、LPG）申请类别：（首次、换证、增项）辽宁省质量技术监督局制-5-申请单位基本情况单位名称××××公司（加盖公章）注册地址（工商注册地址）法定代表人×××技术负责人×××营业执照注册号××××××××××××××××××邮政编码110000联系电话（填写手机号）充装地址充装介质□CNG□LNG□LPG气体存储方式□储罐气体存储能力m3气体存储方式□储气井气体存储能力m3气体存储方式□储气瓶组气体储存能力m3加气机台数/枪数充装作业人员数充装站类型占地面积m2设计单位安装单位安装竣工日

2、期投入使用日期取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效日期-5-申请许可项目在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√序号充装介质类别充装介质名称充装地址原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，请予受理审查，取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）（单位公章）年月日注：（1）充装介质类别填写压缩气体、液化气体；（2）品种填写充装介质名称或者化学分子式，如L

3、PG、CNG、LNG。-5-单位主管部门意见1.有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2.无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人：单位（公章）日期：年月日受理机关意见受理意见：经办人：单位（公章）受理编号：日期：年月日-5-充装单位人员基本情况序号姓名性别身份证号码学历职务/职称岗位持证项目证件编号有效日期站长A3工程师技术负责人A3安全管理人员A3技术人员P5技术人员P5充装员P5充装员P5充装员P5罐车卸载作业人员R2罐车卸载作业人员R2注：1.岗位填写站长、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；-5-2.充装人员数量

4、按充装单位加气机总数的1.5倍配备，且每班不少于3人-5-主要充装设备与安全设施序号设备设施名称规格型号数量制造单位购置时间备注质量保证体系见证资料管理制度名称操作规程名称工作见证名称各类人员岗位责任制气瓶充装前、后检查操作规程充装前、后和充装记录安全教育、安全生产、安全检查制度充装操作规程不合格气瓶处理记录压力容器（含移动式压力容器）、压力管道等特种设备安全技术档案管理制度设备（包括加气机、储气井、储罐、撬装车、压力管道、压缩机、烃泵等）操作规程充装用设备和仪器仪表的运行、巡检、维护保养、检修、定期检查和检定记录；罐区巡检记录不合格气瓶处理制度移动式压力容器卸车操作规程移动式压力

5、容器卸车记录计量器具及仪器仪表定期校验制度事故应急处理操作规程充装单位安全检查记录人员培训、考核和持证上岗制度特种设备作业人员培训考核记录资料（包括介质成分检测报告单）管理制度质量信息反馈记录用户宣传教育与服务制度事故应急预案演练记录事故应急救援预案定期演练制度事故上报制度接受安全监察制度质量信息反馈制度安全防火制度车用气瓶采用电子信息化手段对气瓶充装进行控制和记录制度。提交的文件资料序号文件资料名称备注1营业执照（复印件）1份2规划审批手续1份3消防验收意见书1份4充装质量管理体系文件（目录）1份5充装单位事故应急预案（目录）1份6充装单位情况介绍（包括办公室、资料档案室、仪器设

6、备室、仓库、车间、设备、人员、质量管理等方面情况）1份备注此申请书和提交的文件资料，准备一式三份。